TEMPLATE Norsk Porfyriregister - Første spørreskjema (Norsk Porfyriregister - Første spørreskjema)

TEMPLATE ID	Norsk Porfyriregister - Første spørreskjema
Concept	Norsk Porfyriregister - Første spørreskjema
Description	Not Specified
Purpose	Not Specified
References
Other Details (Language Independent)	MetaDataSet:Sample Set : Template metadata sample set
Language used	nb
Citeable Identifier	1078.60.755
Root archetype id	openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1
Norsk Porfyriregister - Første spørreskjema	Norsk Porfyriregister - Første spørreskjema: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell.
Personopplysninger	Personopplysninger: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Pasient ID (ID Access)	Pasient ID (ID Access): *
FM nr (ID FM)	FM nr (ID FM): *
Bostedskommune	Bostedskommune: *
Fødested (kommune)	Fødested (kommune): *
Tidligere etternavn/pikenavn	Tidligere etternavn/pikenavn: *
Diagnose og symptomer	Diagnose og symptomer: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Når ble diagnosen stilt (årstall):	Når ble diagnosen stilt (årstall):: *
Har du noensinne vært innlagt på sykehus pga. akutt porfyrianfall?	Har du noensinne vært innlagt på sykehus pga. akutt porfyrianfall?: * 1: Ja 2: Nei
Har du hatt porfyrianfall med varighet mer enn 12 timer?	Har du hatt porfyrianfall med varighet mer enn 12 timer?: * 1: Ja 2: Nei
Omtrent hvor mange?	Omtrent hvor mange?: *
Hvilke symptomer opplever du vanligvis i forbindelse med disse anfallene?	Hvilke symptomer opplever du vanligvis i forbindelse med disse anfallene?: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Magesmerter	Magesmerter: *
Kvalme/oppkast	Kvalme/oppkast: *
Forstoppelse	Forstoppelse: *
Diare	Diare: *
Muskelverk/smerte	Muskelverk/smerte: *
Muskelsvakhet	Muskelsvakhet: *
Nedsatt følelse/nummenhet	Nedsatt følelse/nummenhet: *
Lammelser	Lammelser: *
Hodepine	Hodepine: *
Tretthet/utmattelse	Tretthet/utmattelse: *
Epileptiske anfall	Epileptiske anfall: *
Hjertebank	Hjertebank: *
Angst	Angst: *
Deprimert	Deprimert: *
Irritasjon	Irritasjon: *
Uro	Uro: *
Forvirring	Forvirring: *
Rødbrun urin	Rødbrun urin: *
Andre symptomer	Andre symptomer: *
Hvilke	Hvilke: *
Første symptomer	Første symptomer: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Når ble diagnosen stilt (årstall):	Når ble diagnosen stilt (årstall):: *
Måned ikke oppgitt	Måned ikke oppgitt: *
Hvilket år?	Hvilket år?: *
Hvilke symptomer hadde du?	Hvilke symptomer hadde du?: *
Vet du om noen form for behandling du har fått for dine symptomer før diagnosen var stilt, som i ettertid må kunne karakteriseres som "feilbehandling"?	Vet du om noen form for behandling du har fått for dine symptomer før diagnosen var stilt, som i ettertid må kunne karakteriseres som "feilbehandling"?: * 1: Ja 2: Nei
Hvilken behandling:	Hvilken behandling:: *
Langvarige symptomer	Langvarige symptomer: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Har du nå, eller har du hatt langvarige symptomer(varighet mer enn en måned) som du forbinder med din porfyrisykdom?	Har du nå, eller har du hatt langvarige symptomer(varighet mer enn en måned) som du forbinder med din porfyrisykdom?: * 1: Ja 2: Nei
Ja, i etterkant av et akutt porfyrianfall.	Ja, i etterkant av et akutt porfyrianfall.: *
Varighet (mnd):	Varighet (mnd):: * Enheter: Month
Ja, uavhengig av anfall.	Ja, uavhengig av anfall.: *
Varighet (mnd):	Varighet (mnd):: * Enheter: Month
Hvilke symptomer opplever du i forbindelse med dette?	Hvilke symptomer opplever du i forbindelse med dette?: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Magesmerter	Magesmerter: *
Kvalme/oppkast	Kvalme/oppkast: *
Forstoppelse	Forstoppelse: *
Diare	Diare: *
Muskelverk/smerte	Muskelverk/smerte: *
Muskelsvakhet	Muskelsvakhet: *
Nedsatt følelse/nummenhet	Nedsatt følelse/nummenhet: *
Lammelser	Lammelser: *
Hodepine	Hodepine: *
Tretthet/utmattelse	Tretthet/utmattelse: *
Epileptiske anfall	Epileptiske anfall: *
Hjertebank	Hjertebank: *
Angst	Angst: *
Deprimert	Deprimert: *
Irritasjon	Irritasjon: *
Uro	Uro: *
Forvirring	Forvirring: *
Rødbrun urin	Rødbrun urin: *
Andre symptomer	Andre symptomer: *
Hvilke	Hvilke: *
Anfallsutløsende faktorer	Anfallsutløsende faktorer: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Hvilke faktorer mener du kan ha forårsaket porfyrianfall hos deg?	Hvilke faktorer mener du kan ha forårsaket porfyrianfall hos deg?: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Medisiner	Medisiner: *
Hvilke	Hvilke: *
P-piller	P-piller: *
Hvilke	Hvilke: *
Naturmedisin	Naturmedisin: *
Hvilke	Hvilke: *
Psykisk stress	Psykisk stress: *
Fysiske påkjenninger	Fysiske påkjenninger: *
Søvnmangel	Søvnmangel: *
Slanking/faste	Slanking/faste: *
Alkohol	Alkohol: *
Tobakk	Tobakk: *
Arbeidsmiljø	Arbeidsmiljø: *
Hva:	Hva:: *
Andre sykdommer	Andre sykdommer: *
Hvilke:	Hvilke:: *
Tobakk	Tobakk: *
Når i syklusen?	Når i syklusen?: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Første menstruasjonsdager	Første menstruasjonsdager: *
Ved eggløsning	Ved eggløsning: *
Annet	Annet: *
Hva:	Hva:: *
Mat	Mat: *
Hvilken:	Hvilken:: *
Andre ting	Andre ting: *
Hva:	Hva:: *
Vet ikke	Vet ikke: *
Behandling	Behandling: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Hvor mange ganger har du på grunn av akutte porfyrianfall:	Hvor mange ganger har du på grunn av akutte porfyrianfall:: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Behandlet deg selv hjemme med økt sukkerinntak o.l. uten å ha vært i kontakt med helsevesenet	Behandlet deg selv hjemme med økt sukkerinntak o.l. uten å ha vært i kontakt med helsevesenet: *
Vært hos fastlege/legevakt uten å bli innlagt	Vært hos fastlege/legevakt uten å bli innlagt: *
Vært innlagt på sykehus	Vært innlagt på sykehus: *
Sykehusinnleggelser siste 12 måneder	Sykehusinnleggelser siste 12 måneder: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Mnd årstall	Mnd årstall: *
Måned ikke oppgitt	Måned ikke oppgitt: *
År:	År:: *
Sykehus	Sykehus: *
Sykehusavdeling	Sykehusavdeling: *
Antall dager innlagt	Antall dager innlagt: *
Sterke smertestillende	Sterke smertestillende: *
Intravenøs glukose (sukker)	Intravenøs glukose (sukker): *
Normosang (hemarginat)	Normosang (hemarginat): *
Forebygging	Forebygging: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Hvilke forholdsregler tar du i din hverdag, for å unngå symptomer av din porfyrisykdom?	Hvilke forholdsregler tar du i din hverdag, for å unngå symptomer av din porfyrisykdom?: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Ingen	Ingen: *
Sjekker om medisiner er trygge eller utrygge	Sjekker om medisiner er trygge eller utrygge: *
Forsiktig med alkohol	Forsiktig med alkohol: *
Sluttet å bruke/bruker mindre tobakk	Sluttet å bruke/bruker mindre tobakk: *
Forebygger anfall med sukker/karbohydrater	Forebygger anfall med sukker/karbohydrater: *
Unngår stress	Unngår stress: *
Tilstrekkelig søvn/hvile	Tilstrekkelig søvn/hvile: *
Tilpasset kosthold	Tilpasset kosthold: *
Regelmessige måltider	Regelmessige måltider: *
Andre forholdsregler	Andre forholdsregler: *
Hvilke	Hvilke: *
Bekymrer du deg for å få akutte porfyrianfall?	Bekymrer du deg for å få akutte porfyrianfall?: * 1: Ikke i det hele tatt 2: I liten grad 3: I noen grad 4: I stor grad 5: I svært stor grad
Medisinbruk	Medisinbruk: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Navn på medisin og medisinform	Navn på medisin og medisinform: *
Trygghetsklassifisering i medikamentdatabasen www.drugs-porphyria.org	Trygghetsklassifisering i medikamentdatabasen www.drugs-porphyria.org: *
Hvor ofte bruker du denne medisinen?	Hvor ofte bruker du denne medisinen?: *
Hvor lenge har du brukt denne medisinen (mnd)?	Hvor lenge har du brukt denne medisinen (mnd)?: *
Bruker du denne fortsatt?	Bruker du denne fortsatt?: *
Har den utløst akutt porfyrianfall med varighet over 12 timer?	Har den utløst akutt porfyrianfall med varighet over 12 timer?: *
Kontroll av porfyrisykdom	Kontroll av porfyrisykdom: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Går du til kontroll for din porfyrisykdom?	Går du til kontroll for din porfyrisykdom?: * 1: Ja 2: Nei
Hvor går du til kontroll?	Hvor går du til kontroll?: * 1: Fastlege 2: Sykehusavdeling 3: Privatpraktiserende spesialist 4: Annen lege
I hvilken kommune ligger dette?	I hvilken kommune ligger dette?: *
Begrensninger	Begrensninger: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Hvor mye påvirker AIP livet ditt?	Hvor mye påvirker AIP livet ditt?: * 0 Ingen påvirkning 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = Voldsom påvirkning
Andre helseopplysninger	Andre helseopplysninger: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Kroppsmål	Kroppsmål: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Vekt (kg):	Vekt (kg):: * Enheter: kg
Høyde (cm):	Høyde (cm):: * Enheter: cm
For kvinner	For kvinner: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Alder ved første menstruasjon:	Alder ved første menstruasjon:: * Enheter: Year
Alder ved menopause/overgangsalder:	Alder ved menopause/overgangsalder:: * Enheter: Year
Andre sykdommer	Andre sykdommer: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Leversykdom	Leversykdom: *
Leversykdom	Leversykdom: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Primær leverkreft (kreft som har sitt opphav i leveren)	Primær leverkreft (kreft som har sitt opphav i leveren): *
Leverbetennelse (hepatitt)	Leverbetennelse (hepatitt): *
Andre	Andre: *
Hvilke	Hvilke: *
Høyt blodtrykk	Høyt blodtrykk: *
Nyresykdom	Nyresykdom: *
Nyresykdom	Nyresykdom: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Nyresvikt	Nyresvikt: *
Andre	Andre: *
Hvilke	Hvilke: *
Diabetes mellitus (sukkersyke)	Diabetes mellitus (sukkersyke): *
Diabetes mellitus type	Diabetes mellitus type: * 1: TypeI 2: TypeII
Slektsopplysninger	Slektsopplysninger: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Er det andre i din familie som har AIP?	Er det andre i din familie som har AIP?: * 1: Ja 2: Nei 3: Vet ikke
Hvor mange barn har du?	Hvor mange barn har du?: *
Levevaner	Levevaner: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Kost	Kost: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Har du en spesiell kost/diett?	Har du en spesiell kost/diett?: * 1: Ja 2: Nei
Glutenfri kost	Glutenfri kost: *
Diabeteskost	Diabeteskost: *
Fettredusert kost	Fettredusert kost: *
Lavkarbokost	Lavkarbokost: *
Vegetarkost	Vegetarkost: *
Vegankost	Vegankost: *
Annen kost:	Annen kost:: *
Oppgi hvilken	Oppgi hvilken: *
Røyking og snusbruk	Røyking og snusbruk: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Røyker du?	Røyker du?: * 1: Aldri røykt 2: Nåværende røyker 3: Tidligere røyker 4: Røyker av og til 5: Vet ikke
Dersom du røyker eller er tidligere røyker, oppgi:	Dersom du røyker eller er tidligere røyker, oppgi:: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Antall sigaretter pr. dag:	Antall sigaretter pr. dag:: *
Alder ved røykestart:	Alder ved røykestart:: * Enheter: Year
Alder ved evt. røykeslutt:	Alder ved evt. røykeslutt:: * Enheter: Year
Bruker du snus?	Bruker du snus?: * 1: Nei 2: Ja, porsjonssnus 3: Ja, løssnus 4: Snuser av og til 5: Vet ikke
Antall porsjoner pr. dag:	Antall porsjoner pr. dag:: *
Alkohol	Alkohol: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Hvor mange "enheter" alkohol drikker du i gjennomsnitt pr. uke?	Hvor mange "enheter" alkohol drikker du i gjennomsnitt pr. uke?: * 1: Drikker ikke alkohol 2: Mindre enn 1 3: 1-5 4: 6-10 5: 11-15 6: 16-20 7: Mer enn 20
Utdanning	Utdanning: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Hva er din høyeste fullførte utdanning?	Hva er din høyeste fullførte utdanning?: * 1: Grunnskole 2: Videregående skole 3: Universitets- og høyskole kort (t.o.m 4 år) 4: Universitets- og høyskole lang (over 4 år)
Arbeid	Arbeid: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Hva slags arbeidssituasjon har du nå?	Hva slags arbeidssituasjon har du nå?: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Lønnet arbeid	Lønnet arbeid: *
Selvstendig næringsdrivende	Selvstendig næringsdrivende: *
Utdanning/militærtjeneste	Utdanning/militærtjeneste: *
Hjemmeværende	Hjemmeværende: *
Arbeidsledig/permittert	Arbeidsledig/permittert: *
Korttidssykmeldt (8 uker eller mindre)	Korttidssykmeldt (8 uker eller mindre): *
Langtidssykmeldt (mer enn 8 uker)	Langtidssykmeldt (mer enn 8 uker): *
Arbeidsavklaringspenger	Arbeidsavklaringspenger: *
Uføretrygd	Uføretrygd: *
Spesifiser andel:	Spesifiser andel:: *
Alderspensjon	Alderspensjon: *
Annet	Annet: *
Hvis du er i lønnet arbeid, hvor stor stillingsprosent har du?	Hvis du er i lønnet arbeid, hvor stor stillingsprosent har du?: *
Har du de siste 12 måneder vært sykemeldt pga. porfyrisykdom?	Har du de siste 12 måneder vært sykemeldt pga. porfyrisykdom?: * 1: Ja 2: Nei
Fysisk aktivitet - Hvor mye fysisk aktivitet bedriver du i fritiden din? (inkl. reise til og fra arbeid)?	Fysisk aktivitet - Hvor mye fysisk aktivitet bedriver du i fritiden din? (inkl. reise til og fra arbeid)?: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Lett fysisk aktivitet (ikke svett/andpusten, f.eks turgåing)	Lett fysisk aktivitet (ikke svett/andpusten, f.eks turgåing): * 1: Ingen 2: Under 1 time per uke 3: 1-2 timer per uke 4: 3 timer eller mer per uke
Hard fysisk aktivitet (svett/andpusten, f.eks idrett)	Hard fysisk aktivitet (svett/andpusten, f.eks idrett): * 1: Ingen 2: Under 1 time per uke 3: 1-2 timer per uke 4: 3 timer eller mer per uke
Livskvalitet generelt	Livskvalitet generelt: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
RAND-12 Din helse	RAND-12 Din helse: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
1. Stort sett, vil du si at helsen din er:	1. Stort sett, vil du si at helsen din er:: * 1: Utmerket 2: Veldig god 3: God 4: Nokså god 5: Dårlig
2. De neste spørsmålene handler om aktiviteter som du kanskje utfører i løpet av en vanlig dag. Er helsen din slik at den begrenser deg i utførelsen av disse aktivitetene nå? Hvis ja, hvor mye? [Kryss (X) en boks på hver linje.]	2. De neste spørsmålene handler om aktiviteter som du kanskje utfører i løpet av en vanlig dag. Er helsen din slik at den begrenser deg i utførelsen av disse aktivitetene nå? Hvis ja, hvor mye? [Kryss (X) en boks på hver linje.]: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
2a. Moderate aktiviteter som å flytte et bord, støvsuge, gå en spasertur eller drive med hagearbeid	2a. Moderate aktiviteter som å flytte et bord, støvsuge, gå en spasertur eller drive med hagearbeid: * 1: Ja, begrenser meg mye 2: Ja, begrenser meg litt 3: Nei, begrenser meg ikke i det hele tatt
2b. Gå opp trappen flere etasjer	2b. Gå opp trappen flere etasjer: * 1: Ja, begrenser meg mye 2: Ja, begrenser meg litt 3: Nei, begrenser meg ikke i det hele tatt
3. I løpet av de siste fire ukene, har du hatt noen av de følgende problemene i arbeidet ditt eller i andre daglige aktiviteter på grunn av din fysiske helse?	3. I løpet av de siste fire ukene, har du hatt noen av de følgende problemene i arbeidet ditt eller i andre daglige aktiviteter på grunn av din fysiske helse?: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
3a. Fått gjort mindre enn du ønsket	3a. Fått gjort mindre enn du ønsket: * 1: Ja 2: Nei
3b. Vært begrenset i type arbeidsoppgaver eller andre aktiviteter	3b. Vært begrenset i type arbeidsoppgaver eller andre aktiviteter: * 1: Ja 2: Nei
4. I løpet av de siste fire ukene, har du hatt noen av de følgende problemene i arbeidet ditt eller i andre daglige aktiviteter på grunn av følelsesmessige problemer (som å føle seg engstelig eller deprimert)?	4. I løpet av de siste fire ukene, har du hatt noen av de følgende problemene i arbeidet ditt eller i andre daglige aktiviteter på grunn av følelsesmessige problemer (som å føle seg engstelig eller deprimert)?: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
3a. Fått gjort mindre enn du ønsket	3a. Fått gjort mindre enn du ønsket: * 1: Ja 2: Nei
4b. Utført arbeid eller andre aktiviteter mindre grundig enn vanlig	4b. Utført arbeid eller andre aktiviteter mindre grundig enn vanlig: * 1: Ja 2: Nei
5. I løpet av de siste fire ukene, hvor mye har smerter påvirket det vanlige arbeidet ditt (gjelder både arbeid utenfor hjemmet og husarbeid)?	5. I løpet av de siste fire ukene, hvor mye har smerter påvirket det vanlige arbeidet ditt (gjelder både arbeid utenfor hjemmet og husarbeid)?: * 1: Ikke i det hele tatt 2: Litt 3: Moderat 4: Ganske mye 5: Ekstremt mye
6. De neste spørsmålene handler om hvordan du føler deg og hvordan du har hatt det i løpet av de siste fire ukene. For hvert spørsmål, ber vi deg velge det svaret som best beskriver hvordan du har følt deg. Hvor ofte i løpet av de siste fire ukene:	6. De neste spørsmålene handler om hvordan du føler deg og hvordan du har hatt det i løpet av de siste fire ukene. For hvert spørsmål, ber vi deg velge det svaret som best beskriver hvordan du har følt deg. Hvor ofte i løpet av de siste fire ukene:: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
6a. Har du følt deg rolig og avslappet?	6a. Har du følt deg rolig og avslappet?: * 1: Hele tiden 2: Mesteparten av tiden 3: En god del av tiden 4: Noe av tiden 5: Litt av tiden 6: Aldri
6b. Har du hatt mye overskudd?	6b. Har du hatt mye overskudd?: * 1: Hele tiden 2: Mesteparten av tiden 3: En god del av tiden 4: Noe av tiden 5: Litt av tiden 6: Aldri
6c. Har du følt deg nedfor og deprimert?	6c. Har du følt deg nedfor og deprimert?: * 1: Hele tiden 2: Mesteparten av tiden 3: En god del av tiden 4: Noe av tiden 5: Litt av tiden 6: Aldri
7. I løpet av de siste fire ukene, hvor mye av tiden har den fysiske helsen din eller følelsesmessige problemer påvirket dine sosiale aktiviteter (som å besøke venner, slektninger osv.)?	7. I løpet av de siste fire ukene, hvor mye av tiden har den fysiske helsen din eller følelsesmessige problemer påvirket dine sosiale aktiviteter (som å besøke venner, slektninger osv.)?: * 1: Hele tiden 2: Mesteparten av tiden 3: En del av tiden 4: Litt av tiden 5: Aldri
Opplysninger om utfyllingen	Opplysninger om utfyllingen: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Skjemaet utfylt dato	Skjemaet utfylt dato: *
Alder ved utfylling	Alder ved utfylling: * Enheter: Year
Kommentarfelt	Kommentarfelt: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Kommentarer	Kommentarer: *