TEMPLATE Norsk kvinnelig inkontinensregister: Spørreskjema for urinlekkasje (Norsk kvinnelig inkontinensregister: Spørreskjema for urinlekkasje)

Type: openEHR TEMPLATE
Purpose: Not Specified

Available formats: ADL XML

TEMPLATE IDNorsk kvinnelig inkontinensregister: Spørreskjema for urinlekkasje
ConceptNorsk kvinnelig inkontinensregister: Spørreskjema for urinlekkasje
DescriptionNot Specified
PurposeNot Specified
References
Other Details (Language Independent)
  • MetaDataSet:Sample Set : Template metadata sample set
Language usednb
Citeable Identifier1078.60.614
Root archetype idopenEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1
Norsk kvinnelig inkontinensregister: Spørreskjema for urinlekkasjeNorsk kvinnelig inkontinensregister: Spørreskjema for urinlekkasje: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell.

Annotations

  • Notes.Comment: Vær vennlig besvar alle spørsmål. De opplysninger som avgis på dette spørreskjema vil bli rapportert til Norsk kvinnelig inkontinensregister. Navn og personnummer overføres ikke. Kun din behandlende lege kjenner din identitet.
1. Lekker du urin?1. Lekker du urin?: A generic section header.
når du hosternår du hoster: *
  • 1: ja
  • 0: nei
når du nysernår du nyser: *
  • 1: ja
  • 0: nei
når du lernår du ler: *
  • 1: ja
  • 0: nei
når du går trappernår du går trapper: *
  • 1: ja
  • 0: nei
når du står opp av sengennår du står opp av sengen: *
  • 1: ja
  • 0: nei
når du løfter tungt (tunge bæreposer)når du løfter tungt (tunge bæreposer): *
  • 1: ja
  • 0: nei
ved fysisk aktivitet(løper for å nå bussen)ved fysisk aktivitet(løper for å nå bussen): *
  • 1: ja
  • 0: nei
ved sportsaktiviteterved sportsaktiviteter: *
  • 1: ja
  • 0: nei
ved samleieved samleie: *
  • 1: ja
  • 0: nei
2. Hvor ofte lekker du urin i forbindelse med fysisk aktivitet, når du ler, hoster eller nyser?2. Hvor ofte lekker du urin i forbindelse med fysisk aktivitet, når du ler, hoster eller nyser?: *
  • 0 'aldri'
  • 1 '1 til 4 ganger/måned'
  • 2 '1 til 6 ganger/uke'
  • 3 '1 gang /dag'
  • 4 'mer enn 1 gang daglig'
3. Hvor stor mengde urin lekker du vanligvis ved fysisk aktivitet, når du ler, hoster eller nyser?3. Hvor stor mengde urin lekker du vanligvis ved fysisk aktivitet, når du ler, hoster eller nyser?: *
  • 0 'ingen'
  • 1 'dråper/fuktig undertøy'
  • 2 'drypper/vått undertøy'
  • 3 'renner gjennom ytterklær'
  • 4 'renner til ben/gulv'.
4. Hvor ofte opplever du plutselig og sterk trang til å late vannet og lekker urin før du når frem til toalettet?4. Hvor ofte opplever du plutselig og sterk trang til å late vannet og lekker urin før du når frem til toalettet?: *
  • 0 'aldri'
  • 1 '1 til 4 ganger/måned'
  • 2 '1 til 6 ganger/uke'
  • 3 '1 gang /dag'
  • 4 'mer enn 1 gang daglig'
5. Hvor stor mengde urin lekker du vanligvis når du har trang til å late vannet og lekker urin før du når frem til toalettet?5. Hvor stor mengde urin lekker du vanligvis når du har trang til å late vannet og lekker urin før du når frem til toalettet?: *
  • 0 'ingen'
  • 1 'dråper/fuktig undertøy'
  • 2 'drypper/vått undertøy'
  • 3 'renner gjennom ytterklær'
  • 4 'renner til ben/gulv'
6. Dersom du har symptomer både som i spørsmål 2 og spørsmål 4, hva er du mest plaget av?6. Dersom du har symptomer både som i spørsmål 2 og spørsmål 4, hva er du mest plaget av?: *
  • 1 'mest stressinkontinent'
  • 2 'mest urgencyinkontinent'
  • 3 'like mye stress som urgencyinkontinent'
  • 4 'ikke inkontinent'
7. Hvor mange inkontinensbind bruker du?7. Hvor mange inkontinensbind bruker du?: *
  • 0 'ingen'
  • 1 '1 - 3 per uke'
  • 2 '4 - 6 per uke'
  • 3 '1 -4 per dag'
  • 4 'mer enn 4 per dag'
8. Hvor mange ganger har du fått behandling for blærekatarr de siste 6 månedene?8. Hvor mange ganger har du fått behandling for blærekatarr de siste 6 månedene?: *
  • 0 'ingen'
  • 1 '1 gang'
  • 2 '2 - 3 ganger'
  • 3 '4 ganger'
  • 4 'mer enn 4 ganger'
9. Hvor ofte unnlater du aktiviteter (f.eks en hobby, fysisk trening eller gå ut) fordi du er redd for å lekke?9. Hvor ofte unnlater du aktiviteter (f.eks en hobby, fysisk trening eller gå ut) fordi du er redd for å lekke?: *
  • 0 'aldri'
  • 1 'sjelden'
  • 2 'av og til'
  • 3 'ofte'
  • 4 'alltid'
10. Unngår du steder og situasjoner hvor du vet at toalet ikke er lett tilgjengelig?10. Unngår du steder og situasjoner hvor du vet at toalet ikke er lett tilgjengelig?: *
  • 0 'aldri'
  • 1 'sjelden'
  • 2 'av og til'
  • 3 'ofte'
  • 4 'alltid'
11. Er ditt seksualliv blitt påvirket av ditt lekkasjeproblem?11. Er ditt seksualliv blitt påvirket av ditt lekkasjeproblem?: *
  • 2 'upåvikrket'
  • 3' blitt litt verre'
  • 4 'blitt mye verre'
  • 9 ' ikke aktuellt'
12. Påvirker din urinlekkasje12. Påvirker din urinlekkasje: A generic section header.
dine ferier?dine ferier?: *
  • 1 'ja'
  • 0' nei'
  • 3 'ikke relevant'
ditt familieliv?ditt familieliv?: *
  • 1 'ja'
  • 0' nei'
  • 3 'ikke relevant'
ditt sosiale liv (å gå ut, treffe venner)?ditt sosiale liv (å gå ut, treffe venner)?: *
  • 1 'ja'
  • 0' nei'
  • 3 'ikke relevant'
din nattesøvn?din nattesøvn?: *
  • 1 'ja'
  • 0' nei'
  • 3 'ikke relevant'
13. Er ditt seksualiliv blitt endret etter behandling av ditt lekkasjeproblem?13. Er ditt seksualiliv blitt endret etter behandling av ditt lekkasjeproblem?: *
  • ikke relevant
  • blitt mye bedre
  • blitt litt bedre
  • uforandret
  • blitt litt verre
  • blitt mye verre
14. Er du fornøyd med resultatet av din behandling for hostelekkasje?14. Er du fornøyd med resultatet av din behandling for hostelekkasje?: *
  • 0 'veldig fornøyd'
  • 1 'litt fornøyd'
  • 2 'fornøyd/misfornøyd'
  • 3 'litt misfornøyd'
  • 4 'veldig misfornøyd'