| TEMPLATE ID | Norsk kvinnelig inkontinensregister: Spørreskjema for urinlekkasje |
|---|
| Concept | Norsk kvinnelig inkontinensregister: Spørreskjema for urinlekkasje |
|---|
| Description | Not Specified |
|---|
| Purpose | Not Specified |
|---|
| References | |
|---|
| Other Details (Language Independent) | - MetaDataSet:Sample Set : Template metadata sample set
|
|---|
| Language used | nb |
|---|
| Citeable Identifier | 1078.60.614 |
|---|
| Root archetype id | openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1 |
|---|
| Norsk kvinnelig inkontinensregister: Spørreskjema for urinlekkasje | Norsk kvinnelig inkontinensregister: Spørreskjema for urinlekkasje: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell.
Annotations- Notes.Comment: Vær vennlig besvar alle spørsmål. De opplysninger som avgis på dette
spørreskjema vil bli rapportert til Norsk kvinnelig inkontinensregister.
Navn og personnummer overføres ikke. Kun din behandlende lege kjenner din identitet.
|
|---|
| 1. Lekker du urin? | 1. Lekker du urin?: A generic section header. |
|---|
| når du hoster | når du hoster: *
|
|---|
| når du nyser | når du nyser: *
|
|---|
| når du ler | når du ler: *
|
|---|
| når du går trapper | når du går trapper: *
|
|---|
| når du står opp av sengen | når du står opp av sengen: *
|
|---|
| når du løfter tungt (tunge bæreposer) | når du løfter tungt (tunge bæreposer): *
|
|---|
| ved fysisk aktivitet(løper for å nå bussen) | ved fysisk aktivitet(løper for å nå bussen): *
|
|---|
| ved sportsaktiviteter | ved sportsaktiviteter: *
|
|---|
| ved samleie | ved samleie: *
|
|---|
| 2. Hvor ofte lekker du urin i forbindelse med fysisk aktivitet, når du ler, hoster eller nyser? | 2. Hvor ofte lekker du urin i forbindelse med fysisk aktivitet, når du ler, hoster eller nyser?: *
- 0 'aldri'
- 1 '1 til 4 ganger/måned'
- 2 '1 til 6 ganger/uke'
- 3 '1 gang /dag'
- 4 'mer enn 1 gang daglig'
|
|---|
| 3. Hvor stor mengde urin lekker du vanligvis ved fysisk aktivitet, når du ler, hoster eller nyser? | 3. Hvor stor mengde urin lekker du vanligvis ved fysisk aktivitet, når du ler, hoster eller nyser?: *
- 0 'ingen'
- 1 'dråper/fuktig undertøy'
- 2 'drypper/vått undertøy'
- 3 'renner gjennom ytterklær'
- 4 'renner til ben/gulv'.
|
|---|
| 4. Hvor ofte opplever du plutselig og sterk trang til å late vannet og lekker urin før du når frem til toalettet? | 4. Hvor ofte opplever du plutselig og sterk trang til å late vannet og lekker urin før du når frem til toalettet?: *
- 0 'aldri'
- 1 '1 til 4 ganger/måned'
- 2 '1 til 6 ganger/uke'
- 3 '1 gang /dag'
- 4 'mer enn 1 gang daglig'
|
|---|
| 5. Hvor stor mengde urin lekker du vanligvis når du har trang til å late vannet og lekker urin før du når frem til toalettet? | 5. Hvor stor mengde urin lekker du vanligvis når du har trang til å late vannet og lekker urin før du når frem til toalettet?: *
- 0 'ingen'
- 1 'dråper/fuktig undertøy'
- 2 'drypper/vått undertøy'
- 3 'renner gjennom ytterklær'
- 4 'renner til ben/gulv'
|
|---|
| 6. Dersom du har symptomer både som i spørsmål 2 og spørsmål 4, hva er du mest plaget av? | 6. Dersom du har symptomer både som i spørsmål 2 og spørsmål 4, hva er du mest plaget av?: *
- 1 'mest stressinkontinent'
- 2 'mest urgencyinkontinent'
- 3 'like mye stress som urgencyinkontinent'
- 4 'ikke inkontinent'
|
|---|
| 7. Hvor mange inkontinensbind bruker du? | 7. Hvor mange inkontinensbind bruker du?: *
- 0 'ingen'
- 1 '1 - 3 per uke'
- 2 '4 - 6 per uke'
- 3 '1 -4 per dag'
- 4 'mer enn 4 per dag'
|
|---|
| 8. Hvor mange ganger har du fått behandling for blærekatarr de siste 6 månedene? | 8. Hvor mange ganger har du fått behandling for blærekatarr de siste 6 månedene?: *
- 0 'ingen'
- 1 '1 gang'
- 2 '2 - 3 ganger'
- 3 '4 ganger'
- 4 'mer enn 4 ganger'
|
|---|
| 9. Hvor ofte unnlater du aktiviteter (f.eks en hobby, fysisk trening eller gå ut) fordi du er redd for å lekke? | 9. Hvor ofte unnlater du aktiviteter (f.eks en hobby, fysisk trening eller gå ut) fordi du er redd for å lekke?: *
- 0 'aldri'
- 1 'sjelden'
- 2 'av og til'
- 3 'ofte'
- 4 'alltid'
|
|---|
| 10. Unngår du steder og situasjoner hvor du vet at toalet ikke er lett tilgjengelig? | 10. Unngår du steder og situasjoner hvor du vet at toalet ikke er lett tilgjengelig?: *
- 0 'aldri'
- 1 'sjelden'
- 2 'av og til'
- 3 'ofte'
- 4 'alltid'
|
|---|
| 11. Er ditt seksualliv blitt påvirket av ditt lekkasjeproblem? | 11. Er ditt seksualliv blitt påvirket av ditt lekkasjeproblem?: *
- 2 'upåvikrket'
- 3' blitt litt verre'
- 4 'blitt mye verre'
- 9 ' ikke aktuellt'
|
|---|
| 12. Påvirker din urinlekkasje | 12. Påvirker din urinlekkasje: A generic section header. |
|---|
| dine ferier? | dine ferier?: *
- 1 'ja'
- 0' nei'
- 3 'ikke relevant'
|
|---|
| ditt familieliv? | ditt familieliv?: *
- 1 'ja'
- 0' nei'
- 3 'ikke relevant'
|
|---|
| ditt sosiale liv (å gå ut, treffe venner)? | ditt sosiale liv (å gå ut, treffe venner)?: *
- 1 'ja'
- 0' nei'
- 3 'ikke relevant'
|
|---|
| din nattesøvn? | din nattesøvn?: *
- 1 'ja'
- 0' nei'
- 3 'ikke relevant'
|
|---|
| 13. Er ditt seksualiliv blitt endret etter behandling av ditt lekkasjeproblem? | 13. Er ditt seksualiliv blitt endret etter behandling av ditt lekkasjeproblem?: *
- ikke relevant
- blitt mye bedre
- blitt litt bedre
- uforandret
- blitt litt verre
- blitt mye verre
|
|---|
| 14. Er du fornøyd med resultatet av din behandling for hostelekkasje? | 14. Er du fornøyd med resultatet av din behandling for hostelekkasje?: *
- 0 'veldig fornøyd'
- 1 'litt fornøyd'
- 2 'fornøyd/misfornøyd'
- 3 'litt misfornøyd'
- 4 'veldig misfornøyd'
|
|---|