TEMPLATE Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Deformitet - 1A (Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Deformitet - 1A)

TEMPLATE ID

Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Deformitet - 1A

Concept

Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Deformitet - 1A

Description

Not Specified

Purpose

Not Specified

References

Other Details (Language Independent)

MetaDataSet:Sample Set : Template metadata sample set

Language used

Citeable Identifier

1078.60.584

Root archetype id

openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1

Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Deformitet - 1A Spørreskjema for pasiener

Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Deformitet - 1A Spørreskjema for pasiener: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell.

.: A generic section header.

Dato for utfylling

Dato for utfylling: *

Annotations

Notes.Comment: Dato for utfylt skjema. Ikke dato ved elektronisk registering dersom det er en forskjell.

Utfyller av skjema

Utfyller av skjema: *

1 - Pasient
2 - Assistent
3 - Verge/foreldre
9 - Ikke utfylt

Røyker du?

Røyker du?: *

1 - Ja
0 - Nei
9 - Ikke utfylt

Snuser du?

Snuser du?: *

1 - Ja
0 - Nei
9 - Ikke utfylt

Utdanning og familie

Utdanning og familie: A generic section header.

Hva er din høyeste utdanning?

Hva er din høyeste utdanning?: *

1 - Grunnskole
2 - Videregående, allmenn/studiespesialisering
3 - Videregående, yrkesrettet
4 - Universitet eller høgskole (mindre enn 4 år)
5 - Universitet eller høgskole (mer enn 4 år)
9 - Ikke utfylt

Familie

Familie: A generic section header.

Bor sammen med foreldrene

Bor sammen med foreldrene: *

Bor sammen med en av foreldrene

Bor sammen med en av foreldrene: *

Bor alene

Bor alene: *

Bor på institusjon

Bor på institusjon: *

Bor i kollektiv

Bor i kollektiv: *

Samboer

Samboer: *

Gift

Gift: *

Ryggskjevhet i familien

Ryggskjevhet i familien: A generic section header.

Ingen

Ingen: *

Mor eller far

Mor eller far: *

Søsken

Søsken: *

Besteforeldre

Besteforeldre: *

Andre slektninger

Andre slektninger: *

Hvilke andre slektninger?

Hvilke andre slektninger?: *

Hvordan beveger du deg?

Hvordan beveger du deg?: *

1 - Uten hjelpemidler
2 - Med krykker eller stokk
3 - I rullestol
4 - Sengeliggende
9 - Ikke utfylt

Driver du med idrett?

Driver du med idrett?: *

1 - Daglig
2 - Annen hver dag
3 - Ukentlig
4 - Sjeldnere
9 - Ikke utfylt

Hvilken idrett?

Hvilken idrett?: *

Hvorfor skal du opereres?

Hvorfor skal du opereres?: A generic section header.

Kosmetiske årsaker

Kosmetiske årsaker: *

Skjevheten vil gi meg problemer i fremtiden

Skjevheten vil gi meg problemer i fremtiden: *

Legen anbefalte operasjon

Legen anbefalte operasjon: *

Jeg kjenner andre med skjevhet som er operert og har anbefalt operasjon

Jeg kjenner andre med skjevhet som er operert og har anbefalt operasjon: *

Jeg er plaget av smerter i ryggen

Jeg er plaget av smerter i ryggen: *

Andre årsaker

Andre årsaker: *

Skoliosespørsmål (SRS-22)

Skoliosespørsmål (SRS-22): A generic section header.

1. I løpet av de siste 6 månedende: hvilket av følgende utsagn passer best med din smerteopplevelse?

1. I løpet av de siste 6 månedende: hvilket av følgende utsagn passer best med din smerteopplevelse?: *

5 - Ingen
4 - Svak
3 - Moderat
2 - Moderat til sterk
1 - Sterk
9 - Ikke utfylt

2. I løpet av den siste måneden: Hvilket av følgende utsagn passer med din smerteopplevelse?

2. I løpet av den siste måneden: Hvilket av følgende utsagn passer med din smerteopplevelse?: *

5 - Ingen
4 - Svak
3 - Moderat
2 - Moderat til sterk
1 - Sterk
9 - Ikke utfylt

3. I løpet av de siste 6 månedene: Har du vært engstelig?

3. I løpet av de siste 6 månedene: Har du vært engstelig?: *

5 - Aldri
4 - Litt av tiden
3 - Noe av tiden
2 - Mesteparten av tiden
1 - Hele tiden
9 - Ikke utfylt

4. Hva ville du synes om å måtte tilbringe resten av livet med ryggen slik den ser ut nå?

4. Hva ville du synes om å måtte tilbringe resten av livet med ryggen slik den ser ut nå?: *

5 - Svært tilfreds
4 - Ganske tilfreds
3 - Verken tilfreds eller utilfreds
2 - Litt utilfreds
1 - Svært utilfreds
9 - Ikke utfylt

5. Hva er ditt nåværende aktivitetsnivå?

5. Hva er ditt nåværende aktivitetsnivå?: *

1 - Sengeliggende/rullestol
2 - Hovedsakelig ikke i aktivitet
3 - Lett arbeid, slik som daglige gjøremål i hjemmet
4 - Moderat manuelt arbeid og moderate sportsaktiviteter, som å gå eller sykle
5 - Full aktivitet uten begrensninger
9 - Ikke utfylt

6. Hvordan tar du deg ut i klær?

6. Hvordan tar du deg ut i klær?: *

5 - Svært godt
4 - Godt
3 - Akseptabelt
2 - Dårlig
1 - Svært dårlig
9 - Ikke utfylt

7. I løpet av de siste 6 månedene: Har du følt deg så nedfor at ingenting kan oppmuntre deg?

7. I løpet av de siste 6 månedene: Har du følt deg så nedfor at ingenting kan oppmuntre deg?: *

1 - Veldig ofte
2 - Ofte
3 - Noen ganger
4 - Sjelden
5 - Aldri
9 - Ikke utfylt

8. Har du vondt i ryggen når du hviler?

8. Har du vondt i ryggen når du hviler?: *

1 - Svært ofte
2 - Ofte
3 - Noen ganger
4 - Sjelden
5 - Aldri
9 - Ikke utfylt

9. Hva er ditt nåværende aktivitetsnivå, på jobb/skole eller liknende?

9. Hva er ditt nåværende aktivitetsnivå, på jobb/skole eller liknende?: *

5 - 100 % normalt
4 - 75 % normalt
3 - 50 % normalt
2 - 25 % normalt
1 - 0 % normalt
9 - Ikke utfylt

10. Hvilket av følgende utsagn beskriver best utseende av overkroppen* eller ryggen din?

10. Hvilket av følgende utsagn beskriver best utseende av overkroppen* eller ryggen din?: *

5 - Svært godt
4 - Godt
3 - Akseptabelt
2 - Dårlig
1 - Svært dårlig
9 - Ikke utfylt

Annotations

Notes.Comment: *definert som overkroppen med unntak av hodet, bena og armene.

11. Hvilke medisiner tar du for tiden mot ryggsmertene?

11. Hvilke medisiner tar du for tiden mot ryggsmertene?: *

5 - Jeg tar ingen medisiner
4 - Reseptfrie medisiner ukentlig eller sjeldnere (F.eks. Ibux eller Paracet)
3 - Reseptfrie medisiner daglig
2 - Sterke medisiner ukentlig eller sjeldnere (F.eks. Paralgin Forte / Pinex Forte / Nobligan)
1 - Sterke medisiner daglig
9 - Ikke utfylt

12. Begrenser ryggen deg med hensyn til aktiviteter og gjøremål hjemme?

12. Begrenser ryggen deg med hensyn til aktiviteter og gjøremål hjemme?: *

5 - Aldri
4 - Sjelden
3 - Av og til
2 - Ofte
1 - Veldig ofte
9 - Ikke utfylt

13. I løpet av de siste 6 månedene: Har du følt deg rolig harmonisk?

13. I løpet av de siste 6 månedene: Har du følt deg rolig harmonisk?: *

5 - Hele tiden
4 - Nesten hele tiden
3 - Noe av tiden
2 - Litt av tiden
1 - Ingen følelse av ro og harmoni
9 - Ikke utfylt

14. Føler du at helsetilstanden din påvirker ditt forhold til andre mennesker?

14. Føler du at helsetilstanden din påvirker ditt forhold til andre mennesker?: *

5 - Nei
4 - Ubetydelig
3 - Lett grad
2 - Moderat grad
1 - Betydelig grad
9 - Ikke utfylt

15. Har du eller din familie økonomiske problemer som følge av din rygg?

15. Har du eller din familie økonomiske problemer som følge av din rygg?: *

1 - Betydelig
2 - I moderat grad
3 - I lett grad
4 - Ubetydelig
5 - Ingen
9 - Ikke utfylt

16. I løpet av de siste 6 månedene: Har du følt deg nedstemt og i dårlig humør?

16. I løpet av de siste 6 månedene: Har du følt deg nedstemt og i dårlig humør?: *

5 - Aldri
4 - Sjelden
3 - Noen ganger
2 - Ofte
1 - Veldig ofte
9 - Ikke utfylt

17. I løpet av de siste 3 månedene: Hvor mange dager har du vært borte fra jobb eller skole på grunn av ryggsmerter?

17. I løpet av de siste 3 månedene: Hvor mange dager har du vært borte fra jobb eller skole på grunn av ryggsmerter?: *

5 - 0 dager
4 - 1 dag
3 - 2 dager
2 - 3 dager
1 - 4 dager eller mer
9 - Ikke utfylt

18. Går du ut like mye som dine venner?

18. Går du ut like mye som dine venner?: *

5 - Mye mer
4 - Mer
3 - Like mye
2 - Mindre
1 - Mye mindre
9 - Ikke utfylt

19. Føler du deg attraktiv med ryggen slik den er?

19. Føler du deg attraktiv med ryggen slik den er?: *

5 - Ja, svært
4 - Ja, litt
3 - Verken attraktiv eller ikke
2 - Nei, ikke særlig
1 - Nei, overhodet ikke
9 - Ikke utfylt

20. I løpet av de siste 6 måneder: Har du vært glad?

20. I løpet av de siste 6 måneder: Har du vært glad?: *

1 - Aldri
2 - Litt av tiden
3 - Noe av tiden
4 - Mesteparten av tiden
5 - Hele tiden
9 - Ikke utfylt

Beskrivelse av helsetilstand (EQ-5D)

Beskrivelse av helsetilstand (EQ-5D): A generic section header.

Hvilke utsagn passer best på din helsetilstand i dag?

Hvilke utsagn passer best på din helsetilstand i dag?: A generic section header.

1. Gange

1. Gange: *

1 - Jeg har ingen problemer med å gå omkring
2 - Jeg har litt problemer med å gå omkring
3 - Jeg er sengeliggende
9 - Ikke utfylt

2. Personlig stell

2. Personlig stell: *

1 - Jeg har ingen problemer med personlig stell
2 - Jeg har litt problemer med å vaske meg eller kle meg
3 - Jeg er ute av stand til å vaske meg eller kle meg
9 - Ikke utfylt

3. Vanlige gjøremål

3. Vanlige gjøremål: *

1 - Jeg har ingen problemer med å utføre mine vanlige gjøremål
2 - Jeg har litt problemer med å utføre mine vanlige gjøremål
3 - Jeg er ute av stand til å utføre mine vanlige gjøremål
9 - Ikke utfylt

4. Smerte og ubehag

4. Smerte og ubehag: *

1 - Jeg har hverken smerte eller ubehag
2 - Jeg har moderat smerte eller ubehag
3 - Jeg har sterk smerte eller ubehag
9 - Ikke utfylt

5. Angst og depresjon

5. Angst og depresjon: *

1 - Jeg er hverken engstelig eller deprimert
2 - Jeg er noe engstelig eller deprimert
3 - Jeg er svært engstelig eller deprimert
9 - Ikke utfylt

Smertestillende medisiner

Smertestillende medisiner: A generic section header.

Bruker du smertestillende medisiner på grunn av dine rygg- og/eller beinsmerter?

Bruker du smertestillende medisiner på grunn av dine rygg- og/eller beinsmerter?: *

1 - Ja
0 - Nei
9 - Ikke utfylt

Hvor ofte bruker du smertestillende medisiner?

Hvor ofte bruker du smertestillende medisiner?: *

1 - Sjeldnere enn hver måned
2 - Hver måned
3 - Hver uke
4 - Daglig
5 - Flere ganger daglig
9 - Ikke utfylt

Arbeidsstatus

Arbeidsstatus: A generic section header.

Arbeidsstatus

Arbeidsstatus: *

1 - I arbeid
2 - Hjemmeværende, ulønnet
3 - Student/skoleelev
4 - Alderspensjonist
5 - Arbeidsledig
6 - Sykemeldt
7 - Delvis sykemeldt
8 - Arbeidsavklaring (Attføring/rehabilitering)
9 - Uførepensjon
10 - Uførepensjon og delvis sykemeldt
99 - Ikke utfylt

Angi delvis sykemeldingsprosent

Angi delvis sykemeldingsprosent: *
0..100 %

Angi prosent uførepensjon

Angi prosent uførepensjon: *
0..100 %

Annotations

Notes.Comment: Dersom det kun er krysset for uførepensjon, uten å angi noen prosent. Vi det si at de er 100% utfør og dermed kan den som puncher skrive in 100%. Dersom det er angitt en prosent andel skrives dette selvfølgelig in som det er.

Helsetilstand

Helsetilstand: A generic section header.

Nåværende helsetilstand

Nåværende helsetilstand: *
0..100 %

Annotations

Notes.Comment: For at du skal kunne vise oss hvor god eller dårlig din helse-tilstand er, har vi laget en skala (nesten som et termometer), hvor den beste helsetilstanden du kan tenke deg er markert med 100 og den dårligste med 0. Vi ber om at du viser din helsetilstand ved å trekke ei linje fra boksen nedenfor til det punkt på skalaen som passer best med din helsetilstand.