TEMPLATE Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 2A (Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 2A)

TEMPLATE ID

Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 2A

Concept

Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 2A

Description

Not Specified

Purpose

Not Specified

References

Other Details (Language Independent)

MetaDataSet:Sample Set : Template metadata sample set

Language used

Citeable Identifier

1078.60.583

Root archetype id

openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1

Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 2A: Sykepleier-/legeopplysninger

Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 2A: Sykepleier-/legeopplysninger: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell.

Operasjonsdato

Operasjonsdato: A generic section header.

Operasjonsdato

Operasjonsdato: *

Annotations

Notes.Comment: Obligatorisk må fylles ut for at skjemaet skal kunne lagres/ferdigstilles.

Dato for utfylling

Dato for utfylling: A generic section header.

Dato for utfylling

Dato for utfylling: *

Annotations

Notes.Comment: Her skal det oppgis dato for utfylling av skjema (og ikke dato for punching til registeret). Dato kan enten skrives inn som angitt eller ved bruk av kalender funksjonen.

Pasientdata

Pasientdata: A generic section header.

Fødselsnummer

Fødselsnummer: *

Alder

Alder: *
Enheter: Year

Kjønn

Kjønn: *

1: Mann
2: Kvinne

Navn

Navn: *

Tidligere operert i LS-kolumna?

Tidligere operert i LS-kolumna?: A generic section header.

Tidligere operert?

Tidligere operert?: *

1: Ja, Samme nivå
2: Ja, Annet nivå
4: Nei

Hvor mange ganger tidligere har pasienten vært operert?

Hvor mange ganger tidligere har pasienten vært operert?: *

Andre relevante sykdommer, skader eller plager

Andre relevante sykdommer, skader eller plager: A generic section header.

Andre relevante sykdommer, skader?

Andre relevante sykdommer, skader?: *

0 - Nei
1 - Ja, spesifiser:

Spesifiser andre relevante sykdommer, skader:

Spesifiser andre relevante sykdommer, skader:: A generic section header.

Reumatoid artritt

Reumatoid artritt: *

Mb. Bechtrew

Mb. Bechtrew: *

Annen reumatisk sykdom

Annen reumatisk sykdom: *

Hofte- eller kneartose

Hofte- eller kneartose: *

Depresjon/Angst

Depresjon/Angst: *

Kronisk smerte i muskelskjelettsystemet

Kronisk smerte i muskelskjelettsystemet: *

Kronisk nevrologisk sykdom

Kronisk nevrologisk sykdom: *

Cerebrovaskulær sykdom

Cerebrovaskulær sykdom: *

Hjerte eller karsykdom

Hjerte eller karsykdom: *

Vaskulær Claudicatio

Vaskulær Claudicatio: *

Kronisk lungesykdom

Kronisk lungesykdom: *

Kreftsykdom

Kreftsykdom: *

Osteoporose

Osteoporose: *

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus: *

Annen endokrin sykdom

Annen endokrin sykdom: *

Annet, spesifiser:

Annet, spesifiser:: *

Radiologisk vurdering (Sammenfatter konklusjonen av både CT, MR og radiculografi. Kryss av for flere alternativer samtidig når det er aktuelt)

Radiologisk vurdering (Sammenfatter konklusjonen av både CT, MR og radiculografi. Kryss av for flere alternativer samtidig når det er aktuelt): A generic section header.

1. Undersøkelse

1. Undersøkelse: A generic section header.

Annotations

Notes.Comment: Her skal det angis hvilke(n) undersøkelse som ligger til grunn for at pasienten blir operert. Hvis det dreier seg om flere undersøkelser skal alle merkes av.

CT: *

MR: *

Radikulografi

Radikulografi: *

Diskografi

Diskografi: *

Diagnostisk blokade

Diagnostisk blokade: *

Røntgen LS-columna

Røntgen LS-columna: *

Med fleksjon/ekstensjon

Med fleksjon/ekstensjon: *

2. Funn

2. Funn: A generic section header.

Annotations

Notes.Comment: Her angis hvilke funn ved overnevnte undersøkelser som ble oppfattet som avgjørende for indikasjonsstillingen.

Normal

Normal: *

Skiveprolaps

Skiveprolaps: *

Sentral spinalstenose

Sentral spinalstenose: *

Lateral spinalstenose

Lateral spinalstenose: *

Foraminal stenose

Foraminal stenose: *

Degenerativ rygg/skivedegenerasjon

Degenerativ rygg/skivedegenerasjon: *

Istmisk spondylolistese

Istmisk spondylolistese: *

Degenerativ spondylolistese

Degenerativ spondylolistese: *

Degenerativ skoliose

Degenerativ skoliose: *

Synovial syste

Synovial syste: *

Pseudomeningocele

Pseudomeningocele: *

Annet, spesifiser:

Annet, spesifiser:: *

Operasjonsindikasjon

Operasjonsindikasjon: A generic section header.

Smerter

Smerter: *

Hvor?

Hvor?: *

1: Rygg/hofte
2: Ben
3: Begge deler

Parese?

Parese?: *

Grad (0-5)?

Grad (0-5)?: unknown

Data

Any event

Any event: *

Data

Grad (0-5)?

Grad (0-5)?: *
0..5

Annotations

Notes.Comment: Gradering av pareser (0-5): 0=Ingen synlig muskekontraksjon ingen bevegelse av lem, 1=Synlig muskelkontraksjon, men ingen bevegelse av lem, 2=Bevegelse av lem, men ikke mot tyngdekraften, 3=Bevegelse av lem mot tyngdekraften, 4=Halv kraft, 5=Normal kraft.

Cauda equina syndrom

Cauda equina syndrom: *

Annet?

Annet?: *

1 - Ja
0 - Nei

Spesifiser:

Spesifiser:: *

Ved reoperasjon

Ved reoperasjon: A generic section header.

Ved Reoperason innen 90 dager

Ved Reoperason innen 90 dager: *

1: Recidiv prolaps
2: Duralift
3: Hematom
4: Dyp infeksjon
5: Overflatisk infeksjon
6: Postoperativ spondylolitese
7: Løsning/feilplassering av osteosyntesemateraile

Annotations

Notes.Comment: Dersom det er flere årsaker velges kun det svaralternativ som er hovedgrunnen til tidlig reoperasjon.

Annet, spesifiser:

Annet, spesifiser:: *

Operasjonskategori

Operasjonskategori: A generic section header.

Angi operasjonskategori

Angi operasjonskategori: *

1 - Elektiv
2 - Øyeblikkelig hjelp
3 - ½-øyeblikkelig hjelp

Annotations

Notes.Comment: Ø-HJELP: dersom pasienten opereres innen 24 timer. 1/2 Ø-HJELP: dersom pasienten blir håndtert raskere enn vanlig venteliste til operasjon og har rett til nødvendig helsehjelp. Dagkirurgi medfører 0 liggedager. Overnatting på sykehotell regnes ikke som døgnopphol på sykehusavdeling.

Dagkirurgi?

Dagkirurgi?: *

1 - Ja
0 - Nei
9 - Ikke utfylt

Annotations

Notes.Comment: Dagkirurgi medfører 0 liggedager. Overnatting på sykehotell regnes ikke som døgnopphol på sykehusavdeling.

ASA-klassifisering

ASA-klassifisering: A generic section header.

ASA-klassifisering

ASA-klassifisering: *

1: I - Ingen organisk, fysiologisk, biokjemisk eller psykisk forstyrrelse. Den aktuelle lidelsen er lokalisert og gir ikke generelle systemforstyrrelser
2: II - Moderat sykdom eller forstyrrelse som ikke forårsaker funksjonelle begrensninger
3: III - Alvorlig sykdom eller forstyrrelse som gir definerte funksjonelle begrensninger
4: IV - Livstruende organisk sykdom som ikke behøver å være knyttet til den aktuelle kirurgiske lidelse eller som ikke bedres ved det planlagte kirurgiske inngrepet
5: V - Døende pasient som ikke forventes å overleve 24 timer uten kirurgi

Annotations

Notes.Comment: Pasientene vurderes preoperativt og plasseres i én av fem grupper, uavhengig av planlagt operativt inngrep (men pasientens kirurgiske lidelse og aktuelle evt. akutte tilstand vurderes med). Hvis det angis forskjellig ASA verdi på anestesi-skjemaet og på rygg-skjemaet som sykepleier/lege har fyllt ut, skal man punche ASA verdien angitt på anestesi-skjemaet. ASA I «Frisk pasient». Mindre enn 5 sigaretters røyking per dag. Alder under 80 år. Eksempel: Frisk 50-åring, ikke-røyker. ASA II Alder over 80 år. Mer enn 5 sigaretters røyking per dag. Eksempler: Lett organisk hjertesykdom. Ukomplisert diabetes (type 1 og 2). Godartet, ukomplisert hypertensjon. ASA III Eksempler: Diabetes med organkomplikasjoner. Alvorlig hjertesykdom. Moderat til alvorlig lungesykdom. Angina pectoris. Gjennomgått hjerteinfarkt (mer enn 6 måneder siden). ASA IV Eksempler: Nylig gjennomgått hjerteinfarkt (mindre enn 6 måneder siden). Sterkt framskreden lever-, nyre-, lunge- eller endokrin forstyrrelse. Manifest hjertesvikt. Ustabil angina pectoris. ASA V Døende pasient.

Operasjonsmetode

Operasjonsmetode: A generic section header.

Har operatøren brukt mikroskopi eller lupebriller?

Har operatøren brukt mikroskopi eller lupebriller?: *

1: Ja
0: Nei

Prolapsekstirpasjon?

Prolapsekstirpasjon?: *

0: Nei
1: Ja, med tømming av skive (disketomi)
2: Ja, uten tømming av skive

Annotations

Notes.Comment: Med «diskektomi» menes at man har vært inne i skiverommet med instrumenter og fjernet skivevev, uavhengig av hvor grundig skiven har vært tømt.

Kirurgisk dekompresjon med bevaring av midtlinjestrukturer

Kirurgisk dekompresjon med bevaring av midtlinjestrukturer: *

1: Unilateral
3: Bilateral med unilateral tilgang
2: Bilateral med bilateral tilgang

Annotations

Notes.Comment: Med bevaring av midtlinjestrukturer menes bevaring av processus. spinosus og dens benete forankring samt interspinosusligamenter.

Laminektomi

Laminektomi: *

Fasettektomi

Fasettektomi: *

1: Unilateral
2: Bilateral

Annotations

Notes.Comment: Med fasettectomi menes at mer enn ca. 50% av fastleddet er fjernet.

Andre operasjonsmetoder

Andre operasjonsmetoder: *

Andre operasjonsmetoder

Andre operasjonsmetoder: A generic section header.

Endoskopi

Endoskopi: *

Minimal invasiv prosedyre (tube kirurgi)

Minimal invasiv prosedyre (tube kirurgi): *

Ekspanderende interspinøst implantat

Ekspanderende interspinøst implantat: *

Fjerning av ekspanderende interspinøst implantat

Fjerning av ekspanderende interspinøst implantat: *

Skiveprotese

Skiveprotese: *

Nukleus implantat

Nukleus implantat: *

Nukleutomi

Nukleutomi: *

Kjemonukleolyse

Kjemonukleolyse: *

Revisjon av osteosyntesematerialet

Revisjon av osteosyntesematerialet: *

Fjerning av osteosyntesematerialet

Fjerning av osteosyntesematerialet: *

Annet, spesifiser

Annet, spesifiser: *

Tilgang (Sett eventuelt flere kryss)

Tilgang (Sett eventuelt flere kryss): A generic section header.

Midtlinje

Midtlinje: *

Lateral tilgang (Wiltze)

Lateral tilgang (Wiltze): *

Fremre

Fremre: *

Ved fusjonskirurgi (Sett eventuelt flere kryss)

Ved fusjonskirurgi (Sett eventuelt flere kryss): A generic section header.

Annotations

Notes.Comment: Fjerning/revisjon av osteosyntesemateriale registreres ovenfor under «Andre operasjonsmetoder». Med «instrumentell» fusjon menes bruk av osteosyntese materiale som skruer og stag.

Posterolateral fusjon

Posterolateral fusjon: *

Instrumentell

Instrumentell: *

Bengraft (Posterolateral)

Bengraft (Posterolateral): *

ALIF

ALIF: *

Bur (cage) (ALIF)

Bur (cage) (ALIF): *

Benblokk i skiverom

Benblokk i skiverom: *

PLIF

PLIF: *

Bur (Cage) (PLIF)

Bur (Cage) (PLIF): *

Kun Benblokk (PLIF)

Kun Benblokk (PLIF): *

TLIF

TLIF: *

Bur (Cage) (TLIF)

Bur (Cage) (TLIF): *

Kun Benblokk (TLIF)

Kun Benblokk (TLIF): *

Annet, spesifiser

Annet, spesifiser: *

Type bengraft (Sett eventuelt flere kryss)

Type bengraft (Sett eventuelt flere kryss): A generic section header.

Autograft

Autograft: *

Bensubstitutt

Bensubstitutt: *

Bank-ben

Bank-ben: *

Operert nivå og side

Operert nivå og side: A generic section header.

Annotations

Notes.Comment: Her angis nivå for operasjonen med utgangspunkt i tilgjengelig skivenivå. Ved laminektomi angir man hvilke nivå som blir avlastet og da indirekte hvor stor laminektomien er. Ved f.eks. laminektomi av L4 angis nivå L3/L4 og L4/L5 dersom det blir utført dekompresjon i begge nivå.

L2/3

L2/3: *

Høyre

Høyre: *

Venstre

Venstre: *

L3/4

L3/4: *

Høyre

Høyre: *

Venstre

Venstre: *

L4/5

L4/5: *

Høyre

Høyre: *

Venstre

Venstre: *

L5/S1

L5/S1: *

Høyre

Høyre: *

Venstre

Venstre: *

Flere nivåer, spesifiser:

Flere nivåer, spesifiser:: *

Antibiotikaprofylakse

Antibiotikaprofylakse: A generic section header.

Antibiotikaprofylakse

Antibiotikaprofylakse: *

1: Ja
0: Nei

Sårdren

Sårdren: A generic section header.

Sårdren

Sårdren: *

1: Ja
0: Nei

Knivtid

Knivtid: A generic section header.

Annotations

Notes.Comment: Inngrepets varighet er tiden inngrepet varer, -fra første hud-snitt til operasjonssår er lukket. Samlet knivtid kan skrives direkte inn, eller kalkulers automatisk ut fra operasjonsstart og slutt.

Opr. start (Klokkeslett)

Opr. start (Klokkeslett): *

Opr. slutt (Klokkeslett)

Opr. slutt (Klokkeslett): *

Knivtid (beregnet):

Knivtid (beregnet):: *
Enheter:

Hour
Minute

Peroperative komplikasjoner

Peroperative komplikasjoner: A generic section header.

Annotations

Notes.Comment: Anestesiologiske eller kirurgiske komplikasjoner som oppstod under det operative inngrepet.

Durarift

Durarift: *

Nerverotskade

Nerverotskade: *

Operert på feil nivå/side

Operert på feil nivå/side: *

Feil plassering av implantat

Feil plassering av implantat: *

Transfunksjonskrevende peroperativ blødning

Transfunksjonskrevende peroperativ blødning: *

Respiratoriske komplikasjoner

Respiratoriske komplikasjoner: *

Anafylaktisk reaksjon

Anafylaktisk reaksjon: *

Medullaskade

Medullaskade: *

Annet, spesifiser:

Annet, spesifiser:: *

Oppgi inntil to operasjonskoder som best beskriver inngrepet (NCSP)

Oppgi inntil to operasjonskoder som best beskriver inngrepet (NCSP): A generic section header.

Annotations

Notes.Comment: Oppgi inntil to operasjonskoder som beskriver innrepet (NCSP).

NCSP Kode nr 1.

NCSP Kode nr 1.: *

NCSP Kode nr 2.

NCSP Kode nr 2.: *

Antall liggedøgn i forbindelse med inngrepet

Antall liggedøgn i forbindelse med inngrepet: A generic section header.

Annotations

Notes.Comment: Antall liggedøgn = utreisedato - innkomstado. Med liggedøgn menes kun opphold med overnatting på sykehusavdeling og ikke overnatting på f.eks. pasienthotell. Dagkirurgi medfører 0 liggedøgn.

Liggedøgn

Liggedøgn: *