TEMPLATE Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 1B (Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 1B)

TEMPLATE ID

Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 1B

Concept

Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 1B

Description

Not Specified

Purpose

Not Specified

References

Other Details (Language Independent)

MetaDataSet:Sample Set : Template metadata sample set

Language used

Citeable Identifier

1078.60.582

Root archetype id

openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1

Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 1B: Pasientopplysninger (Spørreskjema for pasienter etter ryggoperasjon)

Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 1B: Pasientopplysninger (Spørreskjema for pasienter etter ryggoperasjon): Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell.

Dato for utfylling

Dato for utfylling: A generic section header.

Dato for utfylling

Dato for utfylling: *

Annotations

Notes.Comment: Her skal det oppgis dato for utfylling av skjema (og ikke dato for punching til registeret). Dato kan enten skrives inn som angitt eller ved bruk av kalender funksjonen.

Pasientdata

Pasientdata: A generic section header.

Fødselsnummer

Fødselsnummer: *

Alder

Alder: *
Enheter: Year

Kjønn

Kjønn: *

1: Mann
2: Kvinne

Navn

Navn: *

Hvilken operasjonsdato?

Hvilken operasjonsdato?: A generic section header.

Hvilken operasjonsdato skal denne registreringen knyttes til?

Hvilken operasjonsdato skal denne registreringen knyttes til?: *

Annotations

Notes.Comment: Her skal dato for operasjon velges. Det betyr at 2A skjema må være i kladdmodus eller ferdig registrert før 1A skjema kan ferdigregistreres.

Hvilken nytte mener du at du har hatt av operasjonen?

Hvilken nytte mener du at du har hatt av operasjonen?: A generic section header.

Hvilken nytte mener du at du har hatt av operasjonen?

Hvilken nytte mener du at du har hatt av operasjonen?: *

1: Jeg er helt bra
2: Jeg er mye bedre
3: Jeg er litt bedre
4: Ingen forandring
5: Jeg er litt verre
6: Jeg er mye verre
7: Jeg er verre enn noen gang før

Hvor fornøyd er du med behandlingen du har fått på sykehuset?

Hvor fornøyd er du med behandlingen du har fått på sykehuset?: A generic section header.

Hvor fornøyd er du med behandlingen du har fått på sykehuset?

Hvor fornøyd er du med behandlingen du har fått på sykehuset?: *

1: Fornøyd
2: Litt fornøyd
3: Hverken fornøyd eller misfornøyd
4: Litt misfornøyd
5: Misfornøyd

Hvor sterke smerter har du hatt siste uke? #1

Hvor sterke smerter har du hatt siste uke? #1: A generic section header.

Annotations

Notes.Comment: Skalaen for smertestyrke er fra 0 til 10. Den begrenses av ingen smerte (0) og så vondt det går an å ha (10).

1. Smerter i rygg og hofte

1. Smerter i rygg og hofte: *
0..10

2. Smerter i bein (lår, legg og fot)

2. Smerter i bein (lår, legg og fot): *
0..10

Funksjonsscore (Oswestry)

Funksjonsscore (Oswestry): A generic section header.

Annotations

Notes.Comment: "Oswestry Disability Index" er en funksjonsscore basert på 10 dimensjoner (dagliglivets aktiviteter). Totalscoren beregnes av en kalkulator i databasen og vises i rapporten når du skal lagre skjemaet. Dersom det mangler svar på enkelte underspørsmål, vil kalkulatoren likevel kunne beregne en totalscore. Det er derfor viktig å punche data, selv om ikke alle spørsmålene er besvart.

1. Smerte

1. Smerte: *

0: Jeg har ingen smerter for øyeblikket
1: Smertene er veldig svake for øyeblikket
2: Smertene er moderate for øyeblikket
3: Smertene er temmelig sterke for øyeblikket
4: Smertene er veldig sterke for øyeblikket
5: Smertene er det verste jeg kan tenke meg for øyeblikket

2. Personlig stell

2. Personlig stell: *

0: Jeg kan stelle meg selv på vanlig måte uten at det forårsaker ekstra smerter
1: Jeg kan stelle meg selv på vanlig måte, men det er veldig smertefullt
2: Det er smertefullt å stelle seg selv, og jeg gjør det langsomt og forsiktig
3: Jeg trenger noe hjelp, men klarer det meste av mitt personlige stell
4: Jeg trenger hjelp hver dag til det meste av eget stell
5: Jeg kler ikke på meg, har vanskeligheter med å vaske meg og holder sengen

3. Å løfte

3. Å løfte: *

0: Jeg kan løfte tunge ting uten å få mer smerter
1: Jeg kan løfte tunge ting, men får mer smerter
2: Smertene hindrer meg i å løfte tunge ting opp fra gulvet, men jeg greier det hvis det som skal løftes er gunstig plassert, for eksempel på et bord
3: Smertene hindrer meg i å løfte tunge ting, men jeg klarer lette og middels tunge ting, hvis det er gunstig plassert
4: Jeg kan bare løfte noe som er veldig lett
5: Jeg kan ikke løfte eller bære noe i det hele tatt

4. Å gå

4. Å gå: *

0: Smerter hindrer meg ikke i å gå i det hele tatt
1: Smerter hindrer meg i å gå mer enn 1,5 km
2: Smerter hindrer meg i å gå mer enn 3/4 km
3: Smerter hindrer meg i å gå mer enn 100 m
4: Jeg kan bare gå med stokk eller krykker
5: Jeg ligger for det meste i sengen, og jeg må krabbe til toalettet

5. Å sitte

5. Å sitte: *

1: Jeg kan sitte så lenge jeg vil i min favorittstol
2: Smerter hindrer meg i å sitte mer enn en time
3: Smerter hindrer meg i å sitte mer enn en halv time
4: Smerter hindrer meg i å sitte mer enn ti minutter
5: Smerter hindrer meg i å sitte i det hele tatt

6. Å stå

6. Å stå: *

0: Jeg kan stå så lenge jeg vil uten å få smerter
1: Jeg kan stå så lenge jeg vil, men får mer smerter
2: Smerter hindrer meg i å stå mer enn en time
3: Smerter hindrer meg i å stå mer enn en halv time
4: Smerter hindrer meg i å stå mer enn ti minutter
5: Smerter hindrer meg i å stå i det hele tatt

7. Å sove

7. Å sove: *

0: Søvnen min forstyrres aldri av smerter
1: Søvnen min forstyrres av og til av smerter
2: På grunn av smerter får jeg mindre enn seks timers søvn
3: På grunn av smerter får jeg mindre enn fire timers søvn
4: På grunn av smerter får jeg mindre enn to timers søvn
5: Smerter hindrer all søvn

8. Seksualliv

8. Seksualliv: *

0: Seksuallivet mitt er normalt og forårsaker ikke mer smerter
1: Seksuallivet mitt er normalt, men forårsaker noe mer smerter
2: Seksuallivet mitt er normalt, men svært smertefullt
3: Seksuallivet mitt er svært begrenset av smerter
4: Seksuallivet mitt er nesten borte på grunn av smerter
5: Smerter forhindrer alt seksualliv

9. Sosialt liv (omgang med venner og bekjente)

9. Sosialt liv (omgang med venner og bekjente): *

0: Det sosiale livet mitt er normalt og forårsaker ikke mer smerter
1: Det sosiale livet mitt er normalt, men øker graden av smerter
2: Smerter har ingen betydelig innvirkning på mitt sosiale liv, bortsett fra at de begrenser mine mer fysisk aktive sider, som sport osv.
3: Smerter har begrenset mitt sosiale liv, og jeg går ikke så ofte ut
4: Smerter har begrenset mitt sosiale liv til hjemmet
5: På grunn av smerter har jeg ikke noe sosialt liv

10. Å reise

10. Å reise: *

0: Jeg kan reise hvor som helst uten smerter
1: Jeg kan reise hvor som helst, men det gir mer smerter
2: Smertene er ille, men jeg klarer reiser på to timer
3: Smerter begrenser meg til korte reiser på under en time
4: Smerter begrenser meg til korte, nødvendige reiser på under 30 minutter
5: Smerter forhindrer meg fra å reise, unntatt for å få behandling

Beskrivelse av helsetilstand (EQ-5D) - Vis hvilke utsagn som passer best på din helsetilstand i dag ved å velge i listene nedenfor

Beskrivelse av helsetilstand (EQ-5D) - Vis hvilke utsagn som passer best på din helsetilstand i dag ved å velge i listene nedenfor: A generic section header.

Annotations

Notes.Comment: EQ-5D er en generell livskvalitetsscore. Totalscoren er basert på tre svaralternativer innenfor 5 dimensjoner i spørreskjemaet, og den genereres fra en tabell i databasen. Denne verdien vises i rapporten når du skal lagre skjemaet. Negativ totalscore forekommer.

1. Gange

1. Gange: *

1 - Jeg har ingen problemer med å gå omkring
2 - Jeg har litt problemer med å gå omkring
3 - Jeg er sengeliggende

2. Personlig stell

2. Personlig stell: *

1 - Jeg har ingen problemer med personlig stell
2 - Jeg har litt problemer med å vaske meg eller kle meg
3 - Jeg er ute av stand til å vaske meg eller kle meg

3. Vanlige gjøremål (f.eks. arbeid, studier, husarbeid, familie- eller fritidsaktiviteter)

3. Vanlige gjøremål (f.eks. arbeid, studier, husarbeid, familie- eller fritidsaktiviteter): *

1 - Jeg har ingen problemer med å utføre mine vanlige gjøremål
2 - Jeg har litt problemer med å utføre mine vanlige gjøremål
3 - Jeg er ute av stand til å utføre mine vanlige gjøremål

4. Smerte og ubehag

4. Smerte og ubehag: *

1 - Jeg har hverken smerte eller ubehag
2 - Jeg har moderat smerte eller ubehag
3 - Jeg har sterk smerte eller ubehag

5. Angst og depresjon

5. Angst og depresjon: *

1 - Jeg er hverken engstelig eller deprimert
2 - Jeg er noe engstelig eller deprimert
3 - Jeg er svært engstelig eller deprimert

Smertestillende medisiner

Smertestillende medisiner: A generic section header.

Annotations

Notes.Comment: Her registreres hvor ofte pasienten tar smertestillende medisiner, - uavhengig av type og antall smertestillende medikament(er).

Bruker du smertestillende medisiner på grunn av rygg- og/eller beinsmerter?

Bruker du smertestillende medisiner på grunn av rygg- og/eller beinsmerter?: *

1: Ja
0: Nei

Hvis du har svart ja: Hvor ofte bruker du smertestillende medisiner?

Hvis du har svart ja: Hvor ofte bruker du smertestillende medisiner?: *

1: Sjeldnere enn hver måned
2: Hver måned
3: Hver uke
4: Daglig
5: Flere ganger daglig

Arbeidsstatus

Arbeidsstatus: A generic section header.

Arbeidsstatus/trygdestatus

Arbeidsstatus/trygdestatus: *

1: I arbeid
2: Hjemmeværende
3: Student/skoleelev
4: Pensjonist
5: Arbeidsledig
6: Sykemeldt
7: Aktiv sykemeldt
8: Delvis Sykemeldt
9: Attføring/rehabiliteirng
10: Uføretrygdet

Prosent uføretrygdet

Prosent uføretrygdet: *
0..100 %

Helsetilstand

Helsetilstand: A generic section header.

Annotations

Notes.Comment: For at du skal kunne vise oss hvor god eller dårlig din helsetilstand er, har vi laget en skala (nesten som et termometer), hvor den beste helsetilstanden du kan tenke deg er 100 og den dårligste er 0.

Nåværende helsetilstand

Nåværende helsetilstand: *
0..100 '

Friskmeldt?

Friskmeldt?: A generic section header.

Hvis ja, angi dato

Hvis ja, angi dato: *

Varighet av sykemelding etter operasjon (uker)

Varighet av sykemelding etter operasjon (uker): *
Enheter: Week

Komplikasjoner til inngrepet?

Komplikasjoner til inngrepet?: A generic section header.

Oppstod det uventet blødning som medførte blod overføring eller ny operasjon?

Oppstod det uventet blødning som medførte blod overføring eller ny operasjon?: *

Ble du behandlet med antibiotika for en urinveisinfeksjon i løpet av de nærmeste 4 ukene etter operasjonen?

Ble du behandlet med antibiotika for en urinveisinfeksjon i løpet av de nærmeste 4 ukene etter operasjonen?: *

Ble du behandlet med antibiotika for en lungebetennelse i løpet av de nærmeste 4 ukene etter operasjonen?

Ble du behandlet med antibiotika for en lungebetennelse i løpet av de nærmeste 4 ukene etter operasjonen?: *

Har du i løpet av 3 måneder etter operasjonen, fått diagnosen 'dyp vene trombose' (blodpropp i benet) og vært behandlet for dette?

Har du i løpet av 3 måneder etter operasjonen, fått diagnosen 'dyp vene trombose' (blodpropp i benet) og vært behandlet for dette?: *

Har du i løpet av 3 måneder etter operasjonen, fått diagnosen lungeemboli (blodpropp i lungen) og blitt behandlet for dette?

Har du i løpet av 3 måneder etter operasjonen, fått diagnosen lungeemboli (blodpropp i lungen) og blitt behandlet for dette?: *

Ble du behandlet med antibiotika for en overfladisk infeksjon i operasjonssåret i løpet av de første 4 ukene etter operasjonen?

Ble du behandlet med antibiotika for en overfladisk infeksjon i operasjonssåret i løpet av de første 4 ukene etter operasjonen?: *

Har du blitt eller blir du behandlet i over 6 uker med antibiotika for dyp infeksjon i operasjonssåret?

Har du blitt eller blir du behandlet i over 6 uker med antibiotika for dyp infeksjon i operasjonssåret?: *

Har du opplevt nytilkommet svakhet/lammelse i for eller ben som kan tilskrives operasjonen?

Har du opplevt nytilkommet svakhet/lammelse i for eller ben som kan tilskrives operasjonen?: *

Har du som følge av operasjonen utviklet problemer med ufrivillig vannlating eller avføring?

Har du som følge av operasjonen utviklet problemer med ufrivillig vannlating eller avføring?: *

Uføretrygd og erstatning

Uføretrygd og erstatning: A generic section header.

Har du søkt om uførepensjon?

Har du søkt om uførepensjon?: *

1: Ja
2: Nei
3: Planlegger å søke
4: Er allerede innvilget

Har du søkt om erstatning fra forsikringsselskap eller folketrygden (evt. yrkesskadeerstatning)?

Har du søkt om erstatning fra forsikringsselskap eller folketrygden (evt. yrkesskadeerstatning)?: *

1: Ja
2: Nei
3: Planlegger å søke
4: Er allerede innvilget