| TEMPLATE ID | Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 1A |
|---|
| Concept | Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 1A |
|---|
| Description | Not Specified |
|---|
| Purpose | Not Specified |
|---|
| References | |
|---|
| Other Details (Language Independent) | - MetaDataSet:Sample Set : Template metadata sample set
|
|---|
| Language used | nb |
|---|
| Citeable Identifier | 1078.60.581 |
|---|
| Root archetype id | openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1 |
|---|
| Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 1A: Pasientopplysninger preoperativt | Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ rygg - Skjema 1A: Pasientopplysninger preoperativt: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell. |
|---|
| Dato for utfylling | Dato for utfylling: A generic section header. |
|---|
| Dato for utfylling | Dato for utfylling: *
Annotations- Notes.Comment: Her skal det oppgis dato for utfylling av skjema (og ikke dato for punching til registeret). Dato kan enten skrives inn som angitt eller ved bruk av kalender funksjonen.
|
|---|
| Pasientdata | Pasientdata: A generic section header. |
|---|
| Fødselsnummer | Fødselsnummer: * |
|---|
| Alder | Alder: *
Enheter: Year |
|---|
| Kjønn | Kjønn: *
|
|---|
| Navn | Navn: * |
|---|
| Hvilken operasjonsdato? | Hvilken operasjonsdato?: A generic section header. |
|---|
| Hvilken operasjonsdato skal denne registreringen knyttes til? | Hvilken operasjonsdato skal denne registreringen knyttes til?: *
Annotations- Notes.Comment: Her skal dato for operasjon velges. Det betyr at 2A skjema må være i kladdmodus eller ferdig registrert før 1A skjema kan ferdigregistreres.
|
|---|
| Røyker du? | Røyker du?: A generic section header. |
|---|
| Røyker du? | Røyker du?: *
|
|---|
| Høyde og vekt | Høyde og vekt: A generic section header. |
|---|
| Høyde | Høyde: *
Enheter: cm |
|---|
| Vekt | Vekt: *
20..300 kg |
|---|
| BMI | BMI: *
Enheter: kg/m² (UCUM: kg/m2)
Annotations- Notes.Comment: Body Mass Index (BMI) regnes ut automatisk og vises i rapporten når du skal lagre skjemaet BMI=vekt(kg) / (høyde(meter)xhøyde(meter))
|
|---|
| Utdanning | Utdanning: A generic section header. |
|---|
| Hva er din høyeste fullførte utdanning? | Hva er din høyeste fullførte utdanning?: *
- 1: Grunnskole 7-10 år, framhaldskole eller folkehøyskole
- 2: Yrkesfaglig videregående skole, yrkesskole eller realskole
- 3: Allmenfaglig videregående skole eller gymnas
- 4: Høyskole eller universitet (mindre enn 4 år)
- 5: Høyskole eller universitet (4 år eller mer)
|
|---|
| Familie og barn | Familie og barn: A generic section header. |
|---|
| Sivilstatus | Sivilstatus: *
- 1: Gift
- 2: Samboende
- 3: Enslig
|
|---|
| Hvor mange barn har du? | Hvor mange barn har du?: * |
|---|
| Morsmål | Morsmål: A generic section header. |
|---|
| Morsmål | Morsmål: *
- 1: Norsk
- 2: Samisk
- 3: Annet, angi hvilket
|
|---|
| Annet, angi hvilket | Annet, angi hvilket: * |
|---|
| Hvor sterke smerter har du hatt siste uke? #1 | Hvor sterke smerter har du hatt siste uke? #1: A generic section header.
Annotations- Notes.Comment: Skalaen for smertestyrke er fra 0 til 10. Den begrenses av ingen smerte (0) og så vondt det går an å ha (10).
|
|---|
| 1. Smerter i rygg og hofte | 1. Smerter i rygg og hofte: *
0..10 |
|---|
| 2. Smerter i bein (lår, legg og fot) | 2. Smerter i bein (lår, legg og fot): *
0..10 |
|---|
| Funksjonsscore (Oswestry) | Funksjonsscore (Oswestry): A generic section header.
Annotations- Notes.Comment: "Oswestry Disability Index" er en funksjonsscore basert på 10 dimensjoner (dagliglivets aktiviteter). Totalscoren beregnes av en kalkulator i databasen og vises i rapporten når du skal lagre skjemaet. Dersom det mangler svar på enkelte underspørsmål, vil kalkulatoren likevel kunne beregne en totalscore. Det er derfor viktig å punche data, selv om ikke alle spørsmålene er besvart.
|
|---|
| 1. Smerte | 1. Smerte: *
- 0: Jeg har ingen smerter for øyeblikket
- 1: Smertene er veldig svake for øyeblikket
- 2: Smertene er moderate for øyeblikket
- 3: Smertene er temmelig sterke for øyeblikket
- 4: Smertene er veldig sterke for øyeblikket
- 5: Smertene er det verste jeg kan tenke meg for øyeblikket
|
|---|
| 2. Personlig stell | 2. Personlig stell: *
- 0: Jeg kan stelle meg selv på vanlig måte uten at det forårsaker ekstra smerter
- 1: Jeg kan stelle meg selv på vanlig måte, men det er veldig smertefullt
- 2: Det er smertefullt å stelle seg selv, og jeg gjør det langsomt og forsiktig
- 3: Jeg trenger noe hjelp, men klarer det meste av mitt personlige stell
- 4: Jeg trenger hjelp hver dag til det meste av eget stell
- 5: Jeg kler ikke på meg, har vanskeligheter med å vaske meg og holder sengen
|
|---|
| 3. Å løfte | 3. Å løfte: *
- 0: Jeg kan løfte tunge ting uten å få mer smerter
- 1: Jeg kan løfte tunge ting, men får mer smerter
- 2: Smertene hindrer meg i å løfte tunge ting opp fra gulvet, men jeg greier det hvis det som skal løftes er gunstig plassert, for eksempel på et bord
- 3: Smertene hindrer meg i å løfte tunge ting, men jeg klarer lette og middels tunge ting, hvis det er gunstig plassert
- 4: Jeg kan bare løfte noe som er veldig lett
- 5: Jeg kan ikke løfte eller bære noe i det hele tatt
|
|---|
| 4. Å gå | 4. Å gå: *
- 0: Smerter hindrer meg ikke i å gå i det hele tatt
- 1: Smerter hindrer meg i å gå mer enn 1,5 km
- 2: Smerter hindrer meg i å gå mer enn 3/4 km
- 3: Smerter hindrer meg i å gå mer enn 100 m
- 4: Jeg kan bare gå med stokk eller krykker
- 5: Jeg ligger for det meste i sengen, og jeg må krabbe til toalettet
|
|---|
| 5. Å sitte | 5. Å sitte: *
- 1: Jeg kan sitte så lenge jeg vil i min favorittstol
- 2: Smerter hindrer meg i å sitte mer enn en time
- 3: Smerter hindrer meg i å sitte mer enn en halv time
- 4: Smerter hindrer meg i å sitte mer enn ti minutter
- 5: Smerter hindrer meg i å sitte i det hele tatt
|
|---|
| 6. Å stå | 6. Å stå: *
- 0: Jeg kan stå så lenge jeg vil uten å få smerter
- 1: Jeg kan stå så lenge jeg vil, men får mer smerter
- 2: Smerter hindrer meg i å stå mer enn en time
- 3: Smerter hindrer meg i å stå mer enn en halv time
- 4: Smerter hindrer meg i å stå mer enn ti minutter
- 5: Smerter hindrer meg i å stå i det hele tatt
|
|---|
| 7. Å sove | 7. Å sove: *
- 0: Søvnen min forstyrres aldri av smerter
- 1: Søvnen min forstyrres av og til av smerter
- 2: På grunn av smerter får jeg mindre enn seks timers søvn
- 3: På grunn av smerter får jeg mindre enn fire timers søvn
- 4: På grunn av smerter får jeg mindre enn to timers søvn
- 5: Smerter hindrer all søvn
|
|---|
| 8. Seksualliv | 8. Seksualliv: *
- 0: Seksuallivet mitt er normalt og forårsaker ikke mer smerter
- 1: Seksuallivet mitt er normalt, men forårsaker noe mer smerter
- 2: Seksuallivet mitt er normalt, men svært smertefullt
- 3: Seksuallivet mitt er svært begrenset av smerter
- 4: Seksuallivet mitt er nesten borte på grunn av smerter
- 5: Smerter forhindrer alt seksualliv
|
|---|
| 9. Sosialt liv (omgang med venner og bekjente) | 9. Sosialt liv (omgang med venner og bekjente): *
- 0: Det sosiale livet mitt er normalt og forårsaker ikke mer smerter
- 1: Det sosiale livet mitt er normalt, men øker graden av smerter
- 2: Smerter har ingen betydelig innvirkning på mitt sosiale liv, bortsett fra at de begrenser mine mer fysisk aktive sider, som sport osv.
- 3: Smerter har begrenset mitt sosiale liv, og jeg går ikke så ofte ut
- 4: Smerter har begrenset mitt sosiale liv til hjemmet
- 5: På grunn av smerter har jeg ikke noe sosialt liv
|
|---|
| 10. Å reise | 10. Å reise: *
- 0: Jeg kan reise hvor som helst uten smerter
- 1: Jeg kan reise hvor som helst, men det gir mer smerter
- 2: Smertene er ille, men jeg klarer reiser på to timer
- 3: Smerter begrenser meg til korte reiser på under en time
- 4: Smerter begrenser meg til korte, nødvendige reiser på under 30 minutter
- 5: Smerter forhindrer meg fra å reise, unntatt for å få behandling
|
|---|
| Beskrivelse av helsetilstand (EQ-5D) - Vis hvilke utsagn som passer best på din helsetilstand i dag ved å velge i listene nedenfor | Beskrivelse av helsetilstand (EQ-5D) - Vis hvilke utsagn som passer best på din helsetilstand i dag ved å velge i listene nedenfor: A generic section header.
Annotations- Notes.Comment: EQ-5D er en generell livskvalitetsscore. Totalscoren er basert på tre svaralternativer innenfor 5 dimensjoner i spørreskjemaet, og den genereres fra en tabell i databasen. Denne verdien vises i rapporten når du skal lagre skjemaet. Negativ totalscore forekommer.
|
|---|
| 1. Gange | 1. Gange: *
- 1 - Jeg har ingen problemer med å gå omkring
- 2 - Jeg har litt problemer med å gå omkring
- 3 - Jeg er sengeliggende
|
|---|
| 2. Personlig stell | 2. Personlig stell: *
- 1 - Jeg har ingen problemer med personlig stell
- 2 - Jeg har litt problemer med å vaske meg eller kle meg
- 3 - Jeg er ute av stand til å vaske meg eller kle meg
|
|---|
| 3. Vanlige gjøremål (f.eks. arbeid, studier, husarbeid, familie- eller fritidsaktiviteter) | 3. Vanlige gjøremål (f.eks. arbeid, studier, husarbeid, familie- eller fritidsaktiviteter): *
- 1 - Jeg har ingen problemer med å utføre mine vanlige gjøremål
- 2 - Jeg har litt problemer med å utføre mine vanlige gjøremål
- 3 - Jeg er ute av stand til å utføre mine vanlige gjøremål
|
|---|
| 4. Smerte og ubehag | 4. Smerte og ubehag: *
- 1 - Jeg har hverken smerte eller ubehag
- 2 - Jeg har moderat smerte eller ubehag
- 3 - Jeg har sterk smerte eller ubehag
|
|---|
| 5. Angst og depresjon | 5. Angst og depresjon: *
- 1 - Jeg er hverken engstelig eller deprimert
- 2 - Jeg er noe engstelig eller deprimert
- 3 - Jeg er svært engstelig eller deprimert
|
|---|
| Smertestillende medisiner | Smertestillende medisiner: A generic section header.
Annotations- Notes.Comment: Her registreres hvor ofte pasienten tar smertestillende medisiner, - uavhengig av type og antall smertestillende medikament(er).
|
|---|
| Bruker du smertestillende medisiner på grunn av rygg- og/eller beinsmerter? | Bruker du smertestillende medisiner på grunn av rygg- og/eller beinsmerter?: *
|
|---|
| Hvis du har svart ja: Hvor ofte bruker du smertestillende medisiner? | Hvis du har svart ja: Hvor ofte bruker du smertestillende medisiner?: *
- 1: Sjeldnere enn hver måned
- 2: Hver måned
- 3: Hver uke
- 4: Daglig
- 5: Flere ganger daglig
|
|---|
| Helsetilstand | Helsetilstand: A generic section header.
Annotations- Notes.Comment: For at du skal kunne vise oss hvor god eller dårlig din helsetilstand er, har vi laget en skala (nesten som et termometer), hvor den beste helsetilstanden du kan tenke deg er 100 og den dårligste er 0.
|
|---|
| Nåværende helsetilstand | Nåværende helsetilstand: *
0..100 ' |
|---|
| Symptomvarighet | Symptomvarighet: A generic section header.
Annotations- Notes.Comment: Her skal det angis varighet av aktuelle rygg-/hoftesmerter og beinsmerter.
|
|---|
| Hofte-/ryggsmerter | Hofte-/ryggsmerter: *
- 1: Jeg har ingen rygg-/hoftesmerter
- 2: Mindre enn 3 måneder
- 3: 3 til 12 måneder
- 4: 1 til 2 år
- 5: Mer enn 2 år
|
|---|
| Utstrålende smerter | Utstrålende smerter: *
- 1: Jeg har ingen utstrålende smerter
- 2: Mindre enn 3 måneder
- 3: 3 til 12 måneder
- 4: 1 til 2 år
- 5: Mer enn 2 år
|
|---|
| Varighet sykemelding og/eller attføring pga. disse smertene (uker) | Varighet sykemelding og/eller attføring pga. disse smertene (uker): *
Enheter: Week
Annotations- Notes.Comment: Angi antall uker
|
|---|
| Arbeidsstatus | Arbeidsstatus: A generic section header. |
|---|
| Arbeidsstatus/trygdestatus | Arbeidsstatus/trygdestatus: *
- 1: I arbeid
- 2: Hjemmeværende
- 3: Student/skoleelev
- 4: Pensjonist
- 5: Arbeidsledig
- 6: Sykemeldt
- 7: Aktiv sykemeldt
- 8: Delvis Sykemeldt
- 9: Attføring/rehabiliteirng
- 10: Uføretrygdet
|
|---|
| Prosent uføretrygdet | Prosent uføretrygdet: *
0..100 % |
|---|
| Uføretrygd og erstatning | Uføretrygd og erstatning: A generic section header. |
|---|
| Har du søkt om uførepensjon? | Har du søkt om uførepensjon?: *
- 1: Ja
- 2: Nei
- 3: Planlegger å søke
- 4: Er allerede innvilget
|
|---|
| Har du søkt om erstatning fra forsikringsselskap eller folketrygden (evt. yrkesskadeerstatning)? | Har du søkt om erstatning fra forsikringsselskap eller folketrygden (evt. yrkesskadeerstatning)?: *
- 1: Ja
- 2: Nei
- 3: Planlegger å søke
- 4: Er allerede innvilget
|
|---|