| TEMPLATE ID | Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ nakke - Skjema 1A |
|---|
| Concept | Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ nakke - Skjema 1A |
|---|
| Description | Not Specified |
|---|
| Purpose | Not Specified |
|---|
| References | |
|---|
| Other Details (Language Independent) | - MetaDataSet:Sample Set : Template metadata sample set
|
|---|
| Language used | nb |
|---|
| Citeable Identifier | 1078.60.579 |
|---|
| Root archetype id | openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1 |
|---|
| Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ nakke - Skjema 1A | Nasjonalt Kvalitetsregister for Ryggkirurgi: Degenerativ nakke - Skjema 1A: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell. |
|---|
| . | .: A generic section header. |
|---|
| Dato for utfylling av skjemaet | Dato for utfylling av skjemaet: *
Annotations- Notes.Comment: Dato for utfylt skjema. Ikke dato ved elektronisk registering dersom det er en forskjell.
|
|---|
| Sivilstatus | Sivilstatus: *
- 1 - Enslig
- 2 - Samboer
- 3 - Gift
- 9 - Ukjent
Annotations- Notes.Comment: Velg pasientens sivilstatus
|
|---|
| Antall barn | Antall barn: *
0..20
Annotations- Notes.Comment: Skriv tallet 0 dersom ingen barn
|
|---|
| Utdanning | Utdanning: *
- 1 - Grunnskole 7-10 år, framhaldsskole eller folkehøyskole
- 2 - Yrkesfaglig videregående skole, yrkesskole eller realskole
- 3 - Allmennfaglig videregående skole eller gymnas
- 4 - Høyskole eller universitet (mindre enn 4 år)
- 5 - Høyskole eller universitet (4 år eller mer)
- 6 - Ukjent
Annotations- Notes.Comment: Velg høyeste oppnådde utdannelse pasienten har
|
|---|
| Postnummer | Postnummer: *
Annotations- Notes.Comment: Skriv inn personens postnummer, 4 tegn.
|
|---|
| Poststed | Poststed: *
Annotations- Notes.Comment: Poststed tilhørende inntastet postnummer.
|
|---|
| Røyker du? | Røyker du?: *
- 1 - Ja
- 0 - Nei
- 9 - Ikke utfylt
Annotations- Notes.Comment: Velg ja, nei eller Ikke utfylt
|
|---|
| Bruker du snus? | Bruker du snus?: *
- 1 - Ja
- 0 - Nei
- 9 - Ikke utfylt
Annotations- Notes.Comment: Velg ja, nei eller Ikke utfylt
|
|---|
| Høyde og vekt | Høyde og vekt: A generic section header. |
|---|
| Høyde | Høyde: *
60..220 cm
Annotations- Notes.Comment: Pasientens høyde i hele cm
|
|---|
| Vekt | Vekt: *
20..300 kg
Annotations- Notes.Comment: Vekt i kilo med inntil en desimal. Brukt punktum som desimaltegn.
|
|---|
| BMI | BMI: *
Enheter: kg/m² (UCUM: kg/m2)
Annotations- Notes.Comment: Automaisk beregnet.
|
|---|
| Yrke og arbeidsstatus | Yrke og arbeidsstatus: A generic section header. |
|---|
| Yrke og fysiske krav | Yrke og fysiske krav: *
- 1 - Har en jobb der en arbeider mye med armene over skuldernivå
- 2 - Har en jobb der en i stor grad bruker datamaskin
- 3 - Har en jobb som medfører tungt fysisk arbeid
- 4 - Har en jobb som medfører lett fysisk arbeid med variert arbeidsstilling
- 5 - Har en stillesittende jobb
- 9 - Ikke utfylt
Annotations- Notes.Comment: Velg den opsjonen du synes beskriver yrket ditt best
|
|---|
| Arbeidsstatus | Arbeidsstatus: *
- 1 - I arbeid
- 2 - Hjemmeværende
- 3 - Student/skoleelev
- 4 - Alderspensjonist
- 5 - Arbeidsledig
- 6 - Sykemeldt
- 7 - Aktivt sykemeldt
- 8 - Attføring/rehabilitering/arbeidsavklaringspenger
- 9 - Uførepensjon
- 10 - Uførepensjon + sykemeldt
- 99 - Ikke utfylt
Annotations- Notes.Comment: Velg den opsjonen du synes beskriver din arbeidsstatus best
|
|---|
| Hvis du er delvis sykemeldt eller ikke har full uførepensjon, angi prosent | Hvis du er delvis sykemeldt eller ikke har full uførepensjon, angi prosent: A generic section header. |
|---|
| Angi delvis sykemeldingsprosent | Angi delvis sykemeldingsprosent: *
0..100 % |
|---|
| Angi prosent uføretrygdet | Angi prosent uføretrygdet: *
0..100 % |
|---|
| Har du søkt om uføretrygd pga din sykdom/tilstand som du opereres for nå? | Har du søkt om uføretrygd pga din sykdom/tilstand som du opereres for nå?: *
- 1 - Ja
- 2 - Nei
- 3 - Planlegger å søke
- 4 - Er allerede innvilget
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| Har du søkt om erstatning fra forsikringsselskap eller folketrygden pga din tilstand/sykdom som du opereres for nå? | Har du søkt om erstatning fra forsikringsselskap eller folketrygden pga din tilstand/sykdom som du opereres for nå?: *
- 1 - Ja
- 2 - Nei
- 3 - Planlegger å søke
- 4 - Er allerede innvilget
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| Symptomvarighet | Symptomvarighet: A generic section header. |
|---|
| Varighet av nåværende hode-/nakkesmerter | Varighet av nåværende hode-/nakkesmerter: *
- 1 - Jeg har ingen hode-/nakkesmerter
- 2 - Mindre enn 3 måneder
- 3 - 3 til 12 måneder
- 4 - 1 til 2 år
- 5 - mer enn 2 år
- 9 - Ikke utfylt
Annotations- Notes.Comment: Varighet av nåværende hode-/nakkesmerter
|
|---|
| Varighet av nåværende utstrålende armsmerter | Varighet av nåværende utstrålende armsmerter: *
- 1 - Jeg har ingen utstrålende smerter
- 2 - Mindre enn 3 måneder
- 3 - 3 til 12 måneder
- 4 - 1 til 2 år
- 5 - mer enn 2 år
- 9 - Ikke utfylt
Annotations- Notes.Comment: Varighet av nåværende utstrålende armsmerter
|
|---|
| Varighet sykemelding/attføring/rehabilitering pga aktuelle plager | Varighet sykemelding/attføring/rehabilitering pga aktuelle plager: *
Enheter: Week
Annotations- Notes.Comment: Angi antall uker
|
|---|
| Hvor sterke smerter har du hatt siste uke? | Hvor sterke smerter har du hatt siste uke?: A generic section header. |
|---|
| Hvordan vil du gradere de smertene du har hatt i hodet i løpet av den siste uken? | Hvordan vil du gradere de smertene du har hatt i hodet i løpet av den siste uken?: *
0..10 '
Annotations- Notes.Comment: Angi smerten på skalaen 0-10 hvor 0 er ingen smerte den siste uken og 10 er så vondt som det går an å ha.
|
|---|
| Ikke utfylt | Ikke utfylt: * |
|---|
| Hvordan vil du gradere smertene du har hatt i nakke i løpet av den siste uken? | Hvordan vil du gradere smertene du har hatt i nakke i løpet av den siste uken?: *
0..10 '
Annotations- Notes.Comment: Angi smerten på skalaen 0-10 hvor 0 er ingen smerte den siste uken og 10 er så vondt som det går an å ha.
|
|---|
| Ikke utfylt | Ikke utfylt: * |
|---|
| Hvordan vil du gradere de smertene du har hatt i armen (en eller begge) i løpet av den siste uken? | Hvordan vil du gradere de smertene du har hatt i armen (en eller begge) i løpet av den siste uken?: *
0..10 '
Annotations- Notes.Comment: Angi smerten på skalaen 0-10 hvor 0 er ingen smerte den siste uken og 10 er så vondt som det går an å ha.
|
|---|
| Ikke utfylt | Ikke utfylt: * |
|---|
| Hvor stråler smertene? | Hvor stråler smertene?: *
- 1 - I begge skuldre/armer
- 2 - Kun i en skulder/arm
- 3 - Ingen strålesmerter
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| Hvor langt ut går armsmertene dine? | Hvor langt ut går armsmertene dine?: *
- 1 - Til skulder
- 2 - Til overarm/albue
- 3 - Til underarm/håndledd
- 4 - Til finger/fingre
- 5 - Ingen arm/skuldersmerte
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| Har du vært undersøkt eller behandlet for skulderplager tidligere? | Har du vært undersøkt eller behandlet for skulderplager tidligere?: *
- 0 - Nei
- 1 - Ja
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| Bruker du smertestillende medisiner på grunn av dine nakke- og/eller armsmerter? | Bruker du smertestillende medisiner på grunn av dine nakke- og/eller armsmerter?: A generic section header. |
|---|
| Bruker du smertestillende medisiner på grunn av dine nakke- og/eller armsmerter? | Bruker du smertestillende medisiner på grunn av dine nakke- og/eller armsmerter?: *
- 0 - Nei
- 1 - Ja
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| Hvor ofte bruker du smertestillende medisiner? | Hvor ofte bruker du smertestillende medisiner?: *
- 1 - Sjeldnere enn hver uke
- 2 - Hver uke
- 3 - Daglig
- 4 - Flere ganger daglig
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| Redusert styrke (kraftsvikt) | Redusert styrke (kraftsvikt): A generic section header. |
|---|
| Har du redusert styrke (kraftsvikt) i den aktuelle skulder, arm eller hånd? | Har du redusert styrke (kraftsvikt) i den aktuelle skulder, arm eller hånd?: *
- 0 - Nei
- 1 - Ja
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| Hvis ja: Angi varighet så nøyaktig som mulig, bruk kun en av følgende valgmuligheter | Hvis ja: Angi varighet så nøyaktig som mulig, bruk kun en av følgende valgmuligheter: *
- 1 - Mindre enn 24 timer
- 2 - Mindre enn en uke
- 3 - 1 uke til 3mnd
- 4 - 3 mnd til 12 mnd
- 5 - mer enn 12 mnd
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| Angi evt. antall timer | Angi evt. antall timer: *
Enheter: Hour
Annotations- Notes.Comment: Angi antall timer du har hatt redusert styrke eller velg fra listen ovenfor
|
|---|
| Angi evt. antall døgn | Angi evt. antall døgn: *
Enheter: Day
Annotations- Notes.Comment: Angi antall døgn du har hatt redusert styrke eller velg fra listen ovenfor
|
|---|
| Angi evt. antall uker | Angi evt. antall uker: *
Enheter: Week
Annotations- Notes.Comment: Angi antall uker du har hatt redusert styrke eller velg fra listen ovenfor
|
|---|
| Funksjonsskår Oswestry (NDI) - Disse spørsmålene er laget for å gi oss informasjon om hvordan dine smerter har påvirket din evne til å klare deg i dagliglivet. Vær snill å besvare spørsmålene ved å velge fra listene under | Funksjonsskår Oswestry (NDI) - Disse spørsmålene er laget for å gi oss informasjon om hvordan dine smerter har påvirket din evne til å klare deg i dagliglivet. Vær snill å besvare spørsmålene ved å velge fra listene under: A generic section header. |
|---|
| 1. Smerteintensitet | 1. Smerteintensitet: *
- 0 - Jeg har ingen smerter akkurat nå
- 1 - Smertene er svært svake akkurat nå
- 2 - Smertene er moderate akkurat nå
- 3 - Smertene er nokså sterke akkurat nå
- 4 - Smertene er meget sterke akkurat nå
- 5 - Smertene er de verst tenkelige akkurat nå
- 9 - Ikke utfylt
Annotations- Notes.Comment: Velg grad av smerteintensitet akkurat nå
|
|---|
| 2. Personlig stell | 2. Personlig stell: *
- 0 - Jeg kan stelle meg selv som normalt, uten at det gir ekstra smerter
- 1 - Jeg kan stelle meg selv som normalt, men det gir ekstra smerter
- 2 - Det er smertefullt å stelle seg selv, og jeg er langsom og forsiktig
- 3 - Jeg trenger noe hjelp, men klarer mesteparten av mitt personlige stell
- 4 - Jeg trenger hjelp hver dag med mesteparten av mitt stell
- 5 - Jeg kler ikke på meg, har vansker med å vaske meg og holder meg i sengen
- 9 - Ikke utfylt
Annotations- Notes.Comment: Hvordan påvirker smertene ditt personlige stell
|
|---|
| 3. Løfting | 3. Løfting: *
- 0 - Jeg kan løfte tunge ting uten å få smerter
- 1 - Jeg kan løfte tunge ting, men får smerter
- 2 - Smertene hindrer meg i å løfte tunge ting opp fra gulvet, men jeg greier det hvis det som skal løftes er gunstig plassert, for eksempel på et bord
- 3 - Smertene hindrer meg i å løfte tunge ting, men jeg klarer det lett hvis det er gunstig plassert
- 4 - Jeg kan bare løfte noe som er veldig lett
- 5 - Jeg kan ikke løfte eller bære noe i det hele tatt
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| 4. Lesing | 4. Lesing: *
- 0 - Jeg kan lese så mye som jeg ønsker, uten at det gir smerter i nakken
- 1 - Jeg kan lese så mye som jeg ønsker, men med svake smerter i nakken
- 2 - Jeg kan lese så mye som jeg ønsker, men med moderate smerter i nakken
- 3 - Jeg kan ikke lese så mye som jeg ønsker, på grunn av nokså sterke smerter i nakken
- 4 - Jeg kan omtrent ikke lese i det hele tatt, på grunn av meget sterke smerter i nakken
- 5 - Jeg kan ikke lese i det hele tatt på grunn av smerter i nakken
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| 5. Hodepine | 5. Hodepine: *
- 0 - Jeg har ikke hodepine i det hele tatt
- 1 - Jeg har svak hodepine som kommer nå og da
- 2 - Jeg har moderat hodepine som kommer nå og da
- 3 - Jeg har moderat hodepine som kommer jevnlig
- 4 - Jeg har sterk hodepine som kommer jevnlig
- 5 - Jeg har hodepine nesten hele tiden
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| 6. Konsentrasjon | 6. Konsentrasjon: *
- 0 - Jeg kan konsentrerer meg uten vansker
- 1 - Jeg kan konsentrerer meg små vansker
- 2 - Jeg har nokså store vansker med å konsentrere meg
- 3 - Jeg har store vansker med å konsentrere meg
- 4 - Jeg har svært store vansker med å konsentrere meg
- 5 - Jeg kan ikke konsentrere meg i det hele tatt
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| 7. Arbeid (eller daglige gjøremål) | 7. Arbeid (eller daglige gjøremål): *
- 0 - Jeg kan gjøre så mye arbeid jeg ønsker
- 1 - Jeg kan gjøre mitt vanlige arbeid, men ikke mer
- 2 - Jeg kan gjøre mesteparten av mitt vanlige arbeid, men ikke mer
- 3 - Jeg kan ikke gjøre mitt vanlige arbeid
- 4 - Jeg kan omtrent ikke gjøre noe arbeid i det hele tatt
- 5 - Jeg kan ikke gjøre noe arbeid i det hele tatt
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| 8. Bilkjøring | 8. Bilkjøring: *
- 0 - Jeg kan kjøre bil uten at det gir smerter i nakke
- 1 - Jeg kan kjøre bil så lenge som jeg ønsker, men med svake smerter i nakken
- 2 - Jeg kan kjøre bil så lenge som jeg ønsker, men med moderate smerter i nakken
- 3 - Jeg kan ikke kjøre bil så lenge som jeg ønsker, på grunn av nokså sterke smerter i nakken
- 4 - Jeg kan omtrent ikke kjøre bil i det hele tatt, på grunn av meget sterke smerter i nakken
- 5 - Jeg kan ikke kjøre bil i det hele tatt, på grunn av smerter i nakken
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| 9. Søvn | 9. Søvn: *
- 0 - Jeg har ikke problemer med å sove
- 1 - Søvnen min er litt forstyrret (mindre enn 1 times søvnløshet)
- 2 - Søvnen min er noe forstyrret (1–2 timers søvnløshet)
- 3 - Søvnen min er moderat forstyrret (2–3 timers søvnløshet)
- 4 - Søvnen min er sterkt forstyrret (3–5 timers søvnløshet)
- 5 - Søvnen min er fullstendig forstyrret (5–7 timers søvnløshet)
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| 10. Fritid | 10. Fritid: *
- 0 - Jeg er i stand til å drive med alle mine fritidsaktiviteter uten at det gir smerter i nakken overhodet
- 1 - Jeg er i stand til å drive med alle mine fritidsaktiviteter, men med noe smerter i nakken
- 2 - Jeg er i stand til å drive med de fleste av, men ikke alle, mine fritidsaktiviteter på grunn av smerter i nakken
- 3 - Jeg er bare i stand til å drive med noen få av mine vanlige fritidsaktiviteter på grunn av smerter i nakken
- 4 - Jeg kan omtrent ikke drive med fritidsaktiviteter på grunn av smerter i nakken
- 5 - Jeg kan ikke drive med fritidsktiviteter i det hele tatt
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| NDI Score | NDI Score: *
0..100 '
Annotations- Notes.Comment: Automatisk kalkulert score.
|
|---|
| Europeisk myelopati skår (EMS) - Skalaen består av spørsmål som belyser ulike aspekter på ryggmargsfunksjon. Vær snill å besvare spørsmålene ved å velge det som beskriver din situasjon best i listene nedenfor | Europeisk myelopati skår (EMS) - Skalaen består av spørsmål som belyser ulike aspekter på ryggmargsfunksjon. Vær snill å besvare spørsmålene ved å velge det som beskriver din situasjon best i listene nedenfor: A generic section header. |
|---|
| Gangfunksjon | Gangfunksjon: *
- 1 - Jeg kan ikke gå, trenger rullestol
- 2 - Jeg kan gå på flatt underlag med stokk eller annet hjelpemiddel
- 3 - Jeg trenger stokk eller annet hjelpemiddel i trapper, men kan gå uten støtte på flatt underlag
- 4 - Jeg går klossete, men trenger ikke hjelpemidler
- 5 - Jeg går normalt, selv i trapper
- 9 - Ikke utfylt
Annotations- Notes.Comment: Velg utsagnet som passer best ved å velge avkrysset alternativ i nedtrekkslisten.
|
|---|
| Håndfunksjon | Håndfunksjon: *
- 1 - Jeg kan ikke skrive for hånd eller spise med kniv og gaffel
- 2 - Jeg har problemer med å skrive for hånd eller spise med kniv og gaffel
- 3 - Jeg kan skrive for hånd og knytte slips og skolisser, men jeg gjør det klossete
- 4 - Jeg har ingen vansker med å skrive
- 9 - Ikke utfylt
Annotations- Notes.Comment: Velg utsagnet som passer best ved å velge avkrysset alternativ i nedtrekkslisten.
|
|---|
| Koordinasjon | Koordinasjon: *
- 1 - Jeg trenger hjelp med påkledning
- 2 - Jeg kan kle på meg selv, men er klossete og det tar tid
- 3 - Jeg har ingen vansker med å kle på meg
- 9 - Ikke utfylt
Annotations- Notes.Comment: Velg utsagnet som passer best ved å velge avkrysset alternativ i nedtrekkslisten.
|
|---|
| Blære og tarmkontroll | Blære og tarmkontroll: *
- 1 - Jeg har ingen kontroll over blære- og/eller tarmfunksjon
- 2 - Jeg dårlig kontroll over blære- og/eller tarmfunksjon
- 3 - Jeg har normal blære- og tarmfunksjon
- 9 - Ikke utfylt
Annotations- Notes.Comment: Velg utsagnet som passer best ved å velge avkrysset alternativ i nedtrekkslisten.
|
|---|
| Nummenhet/smerte | Nummenhet/smerte: *
- 1 - Jeg har store invalidiserende smerter
- 2 - Jeg opplever nummenhet og smerte, men kan leve med det
- 3 - Jeg har ingen nummenhet eller smerte
- 9 - Ikke utfylt
Annotations- Notes.Comment: Velg utsagnet som passer best ved å velge avkrysset alternativ i nedtrekkslisten.
|
|---|
| EMS Score | EMS Score: *
0..100 '
Annotations- Notes.Comment: Automatisk kalkulert score.
|
|---|
| Beskrivelse av helsetilstand (EQ-5D) - Vis hvilke utsagn som passer best på din helsetilstand i dag ved å velge i listene nedenfor | Beskrivelse av helsetilstand (EQ-5D) - Vis hvilke utsagn som passer best på din helsetilstand i dag ved å velge i listene nedenfor: A generic section header. |
|---|
| 1. Gange | 1. Gange: *
- 1 - Jeg har ingen problemer med å gå omkring
- 2 - Jeg har litt problemer med å gå omkring
- 3 - Jeg er sengeliggende
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| 2. Personlig stell | 2. Personlig stell: *
- 1 - Jeg har ingen problemer med personlig stell
- 2 - Jeg har litt problemer med å vaske meg eller kle meg
- 3 - Jeg er ute av stand til å vaske meg eller kle meg
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| 3. Vanlige gjøremål | 3. Vanlige gjøremål: *
- 1 - Jeg har ingen problemer med å utføre mine vanlige gjøremål
- 2 - Jeg har litt problemer med å utføre mine vanlige gjøremål
- 3 - Jeg er ute av stand til å utføre mine vanlige gjøremål
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| 4. Smerte og ubehag | 4. Smerte og ubehag: *
- 1 - Jeg har hverken smerte eller ubehag
- 2 - Jeg har moderat smerte eller ubehag
- 3 - Jeg har sterk smerte eller ubehag
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| 5. Angst og depresjon | 5. Angst og depresjon: *
- 1 - Jeg er hverken engstelig eller deprimert
- 2 - Jeg er noe engstelig eller deprimert
- 3 - Jeg er svært engstelig eller deprimert
- 9 - Ikke utfylt
|
|---|
| Score | Score: *
-999..999 ' |
|---|
| Nåværende helsetilstand | Nåværende helsetilstand: *
0..100 ' |
|---|
| Ikke utfylt | Ikke utfylt: * |
|---|
| Fullfør registreringen | Fullfør registreringen: A generic section header. |
|---|
| Internkommentar | Internkommentar: *
Annotations- Notes.Comment: Generell fri kommentar, max 2000 tegn.
|
|---|