TEMPLATE Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 2 - Spørreskjema etter behandling (Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 2 - Spørreskjema etter behandling)

TEMPLATE ID

Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 2 - Spørreskjema etter behandling

Concept

Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 2 - Spørreskjema etter behandling

Description

Not Specified

Purpose

Not Specified

References

Other Details (Language Independent)

MetaDataSet:Sample Set : Template metadata sample set

Language used

Citeable Identifier

1078.60.499

Root archetype id

openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1

Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 2 - Spørreskjema etter behandling

Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 2 - Spørreskjema etter behandling: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell.

Annotations

Notes.Comment: Formålet med dette spørreskjemaet er å gi helsepersonell bedre forståelse av helseplagene til personer med nakke- og ryggproblemer. Din utfylling av skjemaet vil være til stor nytte for å kunne gi et best mulig behandlingstilbud til personer med smerter i nakke eller rygg i fremtiden. Spørreskjemaet har flere deler. Første del er en vurdering av behandlingen du har fått, og av hvor sterke smertene er. De neste delene består av ulike sett spørsmål for måling av din nåværende helse og funksjon. Første skjema (kalt Oswestry - skåre) måler hvordan smertene påvirker dine dagligdagse gjøremål. Det neste (kalt EQ-5D) måler din helserelaterte livskvalitet, og det er også en skala der du skal merke av hvor god eller dårlig din helsetilstand er. Til slutt registreres din arbeidssituasjon og hvilken behandling du har fått Formålet med dette spørreskjemaet er å gi helsepersonell bedre forståelse av helseplagene til personer med nakke- og ryggproblemer. Din utfylling av skjemaet vil være til stor nytte for å kunne gi et best mulig behandlingstilbud til personer med smerter i nakke eller rygg i fremtiden. Spørreskjemaet har flere deler. Første del er en vurdering av behandlingen du har fått, og av hvor sterke smertene er. De neste delene består av ulike sett spørsmål for måling av din nåværende helse og funksjon. Første skjema (kalt Oswestry - skåre) måler hvordan smertene påvirker dine dagligdagse gjøremål. Det neste (kalt EQ-5D) måler din helserelaterte livskvalitet, og det er også en skala der du skal merke av hvor god eller dårlig din helsetilstand er. Til slutt registreres din arbeidssituasjon og hvilken behandling du har fått etter avsluttet behandling ved poliklinikken.

Dato

Dato: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Besøksdato

Besøksdato: *

Behandlingen

Behandlingen: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Hvilken nytte mener du at du har hatt av behandlingen?

Hvilken nytte mener du at du har hatt av behandlingen?: *

0: Ikke utfyllt
1: Jeg er helt bra
2: jeg er mye bedre
3: Jeg er litt bedre
4: Ingen forandring
5: Jeg er litt verre
6: Jeg er mye verre
7: Jeg er verre en noen gang før

Hvor fornøyd er du med behandlingen du har fått på sykehuset?

Hvor fornøyd er du med behandlingen du har fått på sykehuset?: *

1: Fornøyd
2: Litt fornøyd
3: Hverken fornøyd eller misfornøyd
4: Litt misfornøyd
5: Misfornøyd

Smerteopplevelse

Smerteopplevelse: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Hvordan vil du gradere de smertene du har hatt i løpet av den siste uke? Kryss av for et tall

Smertene i hvile

Smertene i hvile: *

0: Ingen smerte
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:
10: Verst tenkelig smerte

Smertene i aktivitet

Smertene i aktivitet: *

0: Ingen smerte
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:
10: Verst tenkelig smerte

Smerte og funksjon

Smerte og funksjon: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Disse spørsmålene er utarbeidet for å gi oss informasjon om hvordan dine smerter har påvirket dine muligheter til å klare dagliglivet ditt. Vær så snill å besvare spørsmålene ved å velge de alternativene som passer best for deg. ODI (Fairbank JC et al, 1980)

1. Smerte

1. Smerte: *

1: Jeg har ingen smerter for øyeblikket
2: Smertene er veldig svake for øyeblikket
3: Smertene er moderate for øyeblikket
4: Smertene er temmelig sterke for øyeblikket
5: Smertene er veldig sterke for øyeblikket
6: Smertene er det verste jeg kan tenke meg for øyeblikket

2. Personlig stell

2. Personlig stell: *

1: Jeg kan stelle meg selv på vanlig måte uten at det forårsaker ekstra smerter
2: Jeg kan stelle meg selv på vanlig måte, men det er veldig smertefullt
3: Det er smertefullt å stelle meg selv, og jeg gjør det langsomt og forsiktig
4: Jeg trenger noe hjelp, men klarer det meste av mitt personlige stell
5: Jeg trenger hjelp hver dag til det meste av eget stell
6: Jeg kler ikke på meg, har vanskeligheter med å vaske meg og holder sengen

3. Å løfte

3. Å løfte: *

1: Jeg kan løfte tunge ting uten å få mer smerter
2: Jeg kan løfte tunge ting, men får mer smerter
3: Smertene hindrer meg i å løfte tunge ting opp fra gulvet, men jeg greier det hvis det som skal løftes er gunstig plassert, for eksempel på et bord
4: Smertene hindrer meg i å løfte tunge ting, men jeg klarer lette og middels tunge ting, hvis det er gunstig plassert
5: Jeg kan bare løfte noe som er veldig lett
6: Jeg kan ikke løfte eller bære noe i det hele tatt

4. Å gå

4. Å gå: *

1: Smertene hindrer meg ikke å gå i det hele tatt
2: Smertene hindrer meg i å gå mer en 1500m
3: Smertene hindrer meg i å gå mer en 750m
4: Smertene hindrer meg i å gå mer en 100m
5: Jeg kan bare gå med stokk eller krykker
6: Jeg ligger for det meste i sengen og jeg må krabbe til toalettet

5. Å sitte

5. Å sitte: *

1: Jeg kan sitte så lenge jeg vil i en hvilken som helst stol
2: Jeg kan sitte så lenge jeg vil i min favorittstol
3: Smertene hindrer meg i å sitte mer enn en time
4: Smertene hindrer meg i å sitte mer enn en halv time
5: Smertene hindrer meg i å sitte mer enn ti minutter
6: Smertene hindrer meg i å sitte i det hele tatt

6. Å stå

6. Å stå: *

1: Jeg kan stå så lenge jeg vil uten å få smerter
2: Jeg kan stå så lenge jeg vil, men får smerter
3: Smertene hindrer meg i å stå mer enn en time
4: Smertene hindrer meg i å stå mer enn en halv time
5: Smertene hindrer meg i å stå mer enn ti minutter
6: Smertene hindrer meg i å stå i det hele tatt

7. Å sove

7. Å sove: *

1: Søvnen min forstyrres aldri av smerter
2: Søvnen min forstyrres av og til av smerter
3: På grunn av smerter får jeg mindre en seks timers søvn
4: På grunn av smerter får jeg mindre en fire timers søvn
5: På grunn av smerter får jeg mindre en to timers søvn
6: Smerter hindrer all søvn

8. Sexualliv

8. Sexualliv: *

1: Seksuallivet mitt er normalt og forårsaker ikke mer smerter
2: Seksuallivet mitt er normalt, men forårsaker noe mer smerter
3: Seksuallivet mitt er normalt, men svært smertefullt
4: Seksuallivet mitt er svært begrenset av smerter
5: Seksuallivet mitt er nesten borte på grunn av smerter
6: Smerter forhindrer alt seksualliv

9. Sosialt liv (omgang med venner og bekjente)

9. Sosialt liv (omgang med venner og bekjente): *

1: Det sosiale livet mitt er normalt og forårsaker ikke mer smerter
2: Det sosiale livet mitt er normalt, men øker graden av smerter
3: Smerter har ingen betydelige innvirkninger på mitt sosiale liv, bortsett fra at de begrenser mine mer fysisk aktive sider, som sport osv
4: Smerter har begrenset mitt sosiale liv, og jeg går ikke så ofte ut
5: Smerter har begrenset mitt sosiale liv til hjemmet
6: På grunn av smerter har jeg ikke noe sosialt liv

10. Å reise

10. Å reise: *

1: Jeg kan reise hvor som helst uten smerter
2: Jeg kan reise hvor som helst, men det gir mer smerter
3: Smertene er ille, men jeg klarer reiser på to timer
4: Smerter begrenser meg til korte reiser på under en time
5: Smerter begrenser meg til korte, nødvendige reiser på under 30 minutter
6: Smerter hindrer meg fra å reise, unntatt for å få behandling

Ved nakkesmerter fylles også det følgende skjema ut

Ved nakkesmerter fylles også det følgende skjema ut: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Hvis ditt hovedproblem er nakkesmerter, ber vi om at du også svarer på disse spørsmålene. (Originalartikkel: Vernon, H., & Hagino, C. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther. 1992 vol. 15 no 1 pp. 409-415) Oversatt av NAR-Ortopedisk senter, UUS, Oslo, 2005

Del 1 - Smerteintensitet

Del 1 - Smerteintensitet: *

1: Jeg har ingen smerter for øyeblikket
2: Smertene er svake for øyeblikket
3: Smertene kommer og går og er moderate
4: Smertene er moderate og varierer lite
5: Smertene er sterke, men kommer og går
6: Smertene er sterke og varierer lite

Del 2 - Lese

Del 2 - Lese: *

1: Jeg kan lese så mye jeg vil, uten smerter i nakken
2: Jeg kan lese så mye jeg vil, med svake smerter i nakken
3: Jeg kan lese så mye jeg vil, med moderate smerter i nakken
4: Jeg kan ikke lese så mye jeg vil, på grunn av moderate nakkesmerter
5: Jeg kan ikke lese så mye jeg vil, på grunn av sterke smerter i nakken
6: Jeg kan ikke lese i det hele tatt

Del 3 - Hodepine

Del 3 - Hodepine: *

1: Jeg har aldri hodepine
2: Jeg har svak hodepine som kommer av og til
3: Jeg har moderat hodepine som kommer av og til
4: Jeg har moderat hodepine som kommer ofte
5: Jeg har sterk hodepine som kommer ofte
6: Jeg har hodepine nesten hele tiden

Del 4 - Konsentrasjon

Del 4 - Konsentrasjon: *

1: Jeg kan konsentrere meg fullt ut når jeg vil, og uten problemer
2: Jeg kan konsentrer meg fullt ut når jeg vil, med litt problemer
3: Jeg har en del problemer med å konsentrere meg når jeg vil
4: Jeg har store problemer med å konsentrere meg når jeg vil
5: Jeg har svært store problemer med å konsentrere meg når jeg vil
6: Jeg kan ikke konsentrere meg i det hele tatt

Del 5 - Arbeid

Del 5 - Arbeid: *

1: Jeg kan arbeide så mye jeg vil
2: Jeg kan bare utføre mitt vanlige arbeid, men ikke mer
3: Jeg kan utføre det meste av mitt vanlige arbeid, men ikke mer
4: Jeg kan ikke utføre mitt vanlige arbeid
5: Jeg kan nesten ikke utføre noe arbeid i det hele tatt
6: Jeg kan ikke utføre noe arbeid i det hele tatt

Del 6 - Kjøre bil (les: kjøre bilen selv)

Del 6 - Kjøre bil (les: kjøre bilen selv): *

1: Jeg kan kjøre bil uten smerter i nakke
2: Jeg kan kjøre bil så lenge jeg vil, med svake smerter i nakken
3: Jeg kan kjøre bil så lenge jeg vil med moderate smerter i nakken
4: Jeg kan ikke kjøre bil så lenge jeg vil på grunn av moderate smerter i nakken
5: Jeg kan nesten ikke kjøre bil i det hele tatt på grunn av sterke smerter i nakken
6: Jeg kan ikke kjøre bil i det hele tatt

Del 7 - Sove

Del 7 - Sove: *

1: Jeg har ingen problemer med å sove
2: Søvnen min er litt forstyrret (mindre enn 1 søvnløs time)
3: Søvnen min er en del forstyrret (1-2 søvnløse timer)
4: Søvnen min er moderat forstyrret (2-3 søvnløse timer)
5: Søvnen min er sterkt forstyrret (3-5 søvnløse timer)
6: Søvnen min er totalt forstyrret (5-7 søvnløse timer)

Del 8 - Rekreasjon/fritidsaktiviteter

Del 8 - Rekreasjon/fritidsaktiviteter: *

1: Jeg kan delta i alle slags fritidsaktiviteter uten smerter i nakken
2: Jeg kan delta i alle slags fritidsaktiviteter med litt smerter i nakken
3: Jeg kan delta i de fleste, men ikke alle, fritidsaktiviteter på grunn av smerter i nakken
4: Jeg kan delta i noen få av mine vanlige fritidsaktiviteter på grunn av smerter i nakken
5: Jeg kan nesten ikke delta i noen fritidsaktiviteter på grunn av smerter i nakken
6: Jeg kan ikke delta i fritidsaktiviteter i det hele tatt

Helsetilstand

Helsetilstand: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

På en skala fra 0 (verst tenkelig tilstand) til 100 (best tenkelige tilstand), angi din nåværende helsetilstand.

På en skala fra 0 (verst tenkelig tilstand) til 100 (best tenkelige tilstand), angi din nåværende helsetilstand.: *
0..100 '

Beskrivelse av helsetilstand (EQ-5D)

Beskrivelse av helsetilstand (EQ-5D): En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Vis hvilke utsagn som passer best på din helsetilstand i dag ved å sette kun ett kryss i en av rutene for hvert punkt nedenfor.

1. Gange

1. Gange: *

1: Jeg har ingen problemer med å gå omkring
2: Jeg har litt problemer med å gå omkring
3: Jeg er sengeliggende
9: Ikke utfylt

2. Personlig stell

2. Personlig stell: *

1: Jeg har ingen problemer med personlig stell
2: Jeg har litt problemer med å vaske meg eller kle meg
3: Jeg er ute av stand til å vaske meg eller kle meg
9: Ikke utfylt

3. Vanlige gjøremål

3. Vanlige gjøremål: *

1: Jeg har ingen problemer med å utføre mine vanlige gjøremål
2: Jeg har litt problemer med å utføre mine vanlige gjøremål
3: Jeg er ute av stand til å utføre mine vanlige gjøremål
9: Ikke utfylt

4. Smerte og ubehag

4. Smerte og ubehag: *

1: Jeg har hverken smerte eller ubehag
2: Jeg har moderat smerte eller ubehag
3: Jeg har sterk smerte eller ubehag
9: Ikke utfylt

5. Angst og depresjon

5. Angst og depresjon: *

1: Jeg er hverken engstelig eller deprimert
2: Jeg er noe engstelig eller deprimert
3: Jeg er svært engstelig eller deprimert
9: Ikke utfylt

Arbeid

Arbeid: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Arbeidsstatus, hovedbeskjeftigelse

Arbeidsstatus, hovedbeskjeftigelse: *

0: Ikke utfylt
1: Inntektsgivende arbeid
2: Student/skoleelev
3: Arbeidsledig
4: Alderspensjonist
5: Hjemmeværende
6: Sykemeldt
7: Arbeidsavklaringspenger
8: Permanent uførepensjon

Utgjør i %:

Utgjør i %:: *
Enheter: %

Hvis friskmeldt, fra hvilken dato?

Hvis friskmeldt, fra hvilken dato?: *

Varighet av sykemelding (antall uker)

Varighet av sykemelding (antall uker): *
Enheter: Week

Behandling etter poliklinikk

Behandling etter poliklinikk: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Jeg har fått annen behandling

Jeg har fått annen behandling: *

1: Ja
0: Nei

Fikk du oppfølgende behandling etter konsultasjonen på nakke- og ryggpoliklinikken?

Fikk du oppfølgende behandling etter konsultasjonen på nakke- og ryggpoliklinikken?: *

1: Ja
0: Nei

Var det et individuelt behandlingstilbud?

Var det et individuelt behandlingstilbud?: *

1: Ja
0: Nei

Var det et gruppebasert behandlingstilbud?

Var det et gruppebasert behandlingstilbud?: *

1: Ja
0: Nei

Hvis ja, fikk du etter denne perioden med oppfølgende behandling, tilbud om videre kontroller?

Hvis ja, fikk du etter denne perioden med oppfølgende behandling, tilbud om videre kontroller?: *

1: Ja
0: Nei

Antall ganger

Antall ganger: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Trening hos fysioterapeut

Trening hos fysioterapeut: *

0
1-3
4-10
>10

Annen behandling hos fysioterapeut (massasje, varmepakninger, elektroterapi)

Annen behandling hos fysioterapeut (massasje, varmepakninger, elektroterapi): *

0
1-3
4-10
>10

Manuell terapi

Manuell terapi: *

0
1-3
4-10
>10

Psykomotorisk fysioterapi

Psykomotorisk fysioterapi: *

0
1-3
4-10
>10

Kiropraktor

Kiropraktor: *

0
1-3
4-10
>10

Annen behandling

Annen behandling: *

0
1-3
4-10
>10

Annet, angi hva:

Annet, angi hva:: *

Smertestillende medisiner

Smertestillende medisiner: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Hvor ofte har du i løpet av de siste 4 ukene brukt følgende medisiner?

Smertestillende uten resept

Smertestillende uten resept: *

1: Ikke brukt siste 4 uker
2: Sjeldnere enn hver uke
3: Hver uke men ikke daglig
4: Daglig

Smertestillende på resept

Smertestillende på resept: *

1: Ikke brukt siste 4 uker
2: Sjeldnere enn hver uke
3: Hver uke men ikke daglig
4: Daglig

TEMPLATE ID	Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 2 - Spørreskjema etter behandling
Concept	Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 2 - Spørreskjema etter behandling
Description	Not Specified
Purpose	Not Specified
References
Other Details (Language Independent)	MetaDataSet:Sample Set : Template metadata sample set
Language used	nb
Citeable Identifier	1078.60.499
Root archetype id	openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1
Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 2 - Spørreskjema etter behandling	Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 2 - Spørreskjema etter behandling: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell. Annotations Notes.Comment: Formålet med dette spørreskjemaet er å gi helsepersonell bedre forståelse av helseplagene til personer med nakke- og ryggproblemer. Din utfylling av skjemaet vil være til stor nytte for å kunne gi et best mulig behandlingstilbud til personer med smerter i nakke eller rygg i fremtiden. Spørreskjemaet har flere deler. Første del er en vurdering av behandlingen du har fått, og av hvor sterke smertene er. De neste delene består av ulike sett spørsmål for måling av din nåværende helse og funksjon. Første skjema (kalt Oswestry - skåre) måler hvordan smertene påvirker dine dagligdagse gjøremål. Det neste (kalt EQ-5D) måler din helserelaterte livskvalitet, og det er også en skala der du skal merke av hvor god eller dårlig din helsetilstand er. Til slutt registreres din arbeidssituasjon og hvilken behandling du har fått Formålet med dette spørreskjemaet er å gi helsepersonell bedre forståelse av helseplagene til personer med nakke- og ryggproblemer. Din utfylling av skjemaet vil være til stor nytte for å kunne gi et best mulig behandlingstilbud til personer med smerter i nakke eller rygg i fremtiden. Spørreskjemaet har flere deler. Første del er en vurdering av behandlingen du har fått, og av hvor sterke smertene er. De neste delene består av ulike sett spørsmål for måling av din nåværende helse og funksjon. Første skjema (kalt Oswestry - skåre) måler hvordan smertene påvirker dine dagligdagse gjøremål. Det neste (kalt EQ-5D) måler din helserelaterte livskvalitet, og det er også en skala der du skal merke av hvor god eller dårlig din helsetilstand er. Til slutt registreres din arbeidssituasjon og hvilken behandling du har fått etter avsluttet behandling ved poliklinikken.
Dato	Dato: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Besøksdato	Besøksdato: *
Behandlingen	Behandlingen: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Hvilken nytte mener du at du har hatt av behandlingen?	Hvilken nytte mener du at du har hatt av behandlingen?: * 0: Ikke utfyllt 1: Jeg er helt bra 2: jeg er mye bedre 3: Jeg er litt bedre 4: Ingen forandring 5: Jeg er litt verre 6: Jeg er mye verre 7: Jeg er verre en noen gang før
Hvor fornøyd er du med behandlingen du har fått på sykehuset?	Hvor fornøyd er du med behandlingen du har fått på sykehuset?: * 1: Fornøyd 2: Litt fornøyd 3: Hverken fornøyd eller misfornøyd 4: Litt misfornøyd 5: Misfornøyd
Smerteopplevelse	Smerteopplevelse: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. Annotations Notes.Comment: Hvordan vil du gradere de smertene du har hatt i løpet av den siste uke? Kryss av for et tall
Smertene i hvile	Smertene i hvile: * 0: Ingen smerte 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10: Verst tenkelig smerte
Smertene i aktivitet	Smertene i aktivitet: * 0: Ingen smerte 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10: Verst tenkelig smerte
Smerte og funksjon	Smerte og funksjon: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. Annotations Notes.Comment: Disse spørsmålene er utarbeidet for å gi oss informasjon om hvordan dine smerter har påvirket dine muligheter til å klare dagliglivet ditt. Vær så snill å besvare spørsmålene ved å velge de alternativene som passer best for deg. ODI (Fairbank JC et al, 1980)
1. Smerte	1. Smerte: * 1: Jeg har ingen smerter for øyeblikket 2: Smertene er veldig svake for øyeblikket 3: Smertene er moderate for øyeblikket 4: Smertene er temmelig sterke for øyeblikket 5: Smertene er veldig sterke for øyeblikket 6: Smertene er det verste jeg kan tenke meg for øyeblikket
2. Personlig stell	2. Personlig stell: * 1: Jeg kan stelle meg selv på vanlig måte uten at det forårsaker ekstra smerter 2: Jeg kan stelle meg selv på vanlig måte, men det er veldig smertefullt 3: Det er smertefullt å stelle meg selv, og jeg gjør det langsomt og forsiktig 4: Jeg trenger noe hjelp, men klarer det meste av mitt personlige stell 5: Jeg trenger hjelp hver dag til det meste av eget stell 6: Jeg kler ikke på meg, har vanskeligheter med å vaske meg og holder sengen
3. Å løfte	3. Å løfte: * 1: Jeg kan løfte tunge ting uten å få mer smerter 2: Jeg kan løfte tunge ting, men får mer smerter 3: Smertene hindrer meg i å løfte tunge ting opp fra gulvet, men jeg greier det hvis det som skal løftes er gunstig plassert, for eksempel på et bord 4: Smertene hindrer meg i å løfte tunge ting, men jeg klarer lette og middels tunge ting, hvis det er gunstig plassert 5: Jeg kan bare løfte noe som er veldig lett 6: Jeg kan ikke løfte eller bære noe i det hele tatt
4. Å gå	4. Å gå: * 1: Smertene hindrer meg ikke å gå i det hele tatt 2: Smertene hindrer meg i å gå mer en 1500m 3: Smertene hindrer meg i å gå mer en 750m 4: Smertene hindrer meg i å gå mer en 100m 5: Jeg kan bare gå med stokk eller krykker 6: Jeg ligger for det meste i sengen og jeg må krabbe til toalettet
5. Å sitte	5. Å sitte: * 1: Jeg kan sitte så lenge jeg vil i en hvilken som helst stol 2: Jeg kan sitte så lenge jeg vil i min favorittstol 3: Smertene hindrer meg i å sitte mer enn en time 4: Smertene hindrer meg i å sitte mer enn en halv time 5: Smertene hindrer meg i å sitte mer enn ti minutter 6: Smertene hindrer meg i å sitte i det hele tatt
6. Å stå	6. Å stå: * 1: Jeg kan stå så lenge jeg vil uten å få smerter 2: Jeg kan stå så lenge jeg vil, men får smerter 3: Smertene hindrer meg i å stå mer enn en time 4: Smertene hindrer meg i å stå mer enn en halv time 5: Smertene hindrer meg i å stå mer enn ti minutter 6: Smertene hindrer meg i å stå i det hele tatt
7. Å sove	7. Å sove: * 1: Søvnen min forstyrres aldri av smerter 2: Søvnen min forstyrres av og til av smerter 3: På grunn av smerter får jeg mindre en seks timers søvn 4: På grunn av smerter får jeg mindre en fire timers søvn 5: På grunn av smerter får jeg mindre en to timers søvn 6: Smerter hindrer all søvn
8. Sexualliv	8. Sexualliv: * 1: Seksuallivet mitt er normalt og forårsaker ikke mer smerter 2: Seksuallivet mitt er normalt, men forårsaker noe mer smerter 3: Seksuallivet mitt er normalt, men svært smertefullt 4: Seksuallivet mitt er svært begrenset av smerter 5: Seksuallivet mitt er nesten borte på grunn av smerter 6: Smerter forhindrer alt seksualliv
9. Sosialt liv (omgang med venner og bekjente)	9. Sosialt liv (omgang med venner og bekjente): * 1: Det sosiale livet mitt er normalt og forårsaker ikke mer smerter 2: Det sosiale livet mitt er normalt, men øker graden av smerter 3: Smerter har ingen betydelige innvirkninger på mitt sosiale liv, bortsett fra at de begrenser mine mer fysisk aktive sider, som sport osv 4: Smerter har begrenset mitt sosiale liv, og jeg går ikke så ofte ut 5: Smerter har begrenset mitt sosiale liv til hjemmet 6: På grunn av smerter har jeg ikke noe sosialt liv
10. Å reise	10. Å reise: * 1: Jeg kan reise hvor som helst uten smerter 2: Jeg kan reise hvor som helst, men det gir mer smerter 3: Smertene er ille, men jeg klarer reiser på to timer 4: Smerter begrenser meg til korte reiser på under en time 5: Smerter begrenser meg til korte, nødvendige reiser på under 30 minutter 6: Smerter hindrer meg fra å reise, unntatt for å få behandling
Ved nakkesmerter fylles også det følgende skjema ut	Ved nakkesmerter fylles også det følgende skjema ut: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. Annotations Notes.Comment: Hvis ditt hovedproblem er nakkesmerter, ber vi om at du også svarer på disse spørsmålene. (Originalartikkel: Vernon, H., & Hagino, C. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther. 1992 vol. 15 no 1 pp. 409-415) Oversatt av NAR-Ortopedisk senter, UUS, Oslo, 2005
Del 1 - Smerteintensitet	Del 1 - Smerteintensitet: * 1: Jeg har ingen smerter for øyeblikket 2: Smertene er svake for øyeblikket 3: Smertene kommer og går og er moderate 4: Smertene er moderate og varierer lite 5: Smertene er sterke, men kommer og går 6: Smertene er sterke og varierer lite
Del 2 - Lese	Del 2 - Lese: * 1: Jeg kan lese så mye jeg vil, uten smerter i nakken 2: Jeg kan lese så mye jeg vil, med svake smerter i nakken 3: Jeg kan lese så mye jeg vil, med moderate smerter i nakken 4: Jeg kan ikke lese så mye jeg vil, på grunn av moderate nakkesmerter 5: Jeg kan ikke lese så mye jeg vil, på grunn av sterke smerter i nakken 6: Jeg kan ikke lese i det hele tatt
Del 3 - Hodepine	Del 3 - Hodepine: * 1: Jeg har aldri hodepine 2: Jeg har svak hodepine som kommer av og til 3: Jeg har moderat hodepine som kommer av og til 4: Jeg har moderat hodepine som kommer ofte 5: Jeg har sterk hodepine som kommer ofte 6: Jeg har hodepine nesten hele tiden
Del 4 - Konsentrasjon	Del 4 - Konsentrasjon: * 1: Jeg kan konsentrere meg fullt ut når jeg vil, og uten problemer 2: Jeg kan konsentrer meg fullt ut når jeg vil, med litt problemer 3: Jeg har en del problemer med å konsentrere meg når jeg vil 4: Jeg har store problemer med å konsentrere meg når jeg vil 5: Jeg har svært store problemer med å konsentrere meg når jeg vil 6: Jeg kan ikke konsentrere meg i det hele tatt
Del 5 - Arbeid	Del 5 - Arbeid: * 1: Jeg kan arbeide så mye jeg vil 2: Jeg kan bare utføre mitt vanlige arbeid, men ikke mer 3: Jeg kan utføre det meste av mitt vanlige arbeid, men ikke mer 4: Jeg kan ikke utføre mitt vanlige arbeid 5: Jeg kan nesten ikke utføre noe arbeid i det hele tatt 6: Jeg kan ikke utføre noe arbeid i det hele tatt
Del 6 - Kjøre bil (les: kjøre bilen selv)	Del 6 - Kjøre bil (les: kjøre bilen selv): * 1: Jeg kan kjøre bil uten smerter i nakke 2: Jeg kan kjøre bil så lenge jeg vil, med svake smerter i nakken 3: Jeg kan kjøre bil så lenge jeg vil med moderate smerter i nakken 4: Jeg kan ikke kjøre bil så lenge jeg vil på grunn av moderate smerter i nakken 5: Jeg kan nesten ikke kjøre bil i det hele tatt på grunn av sterke smerter i nakken 6: Jeg kan ikke kjøre bil i det hele tatt
Del 7 - Sove	Del 7 - Sove: * 1: Jeg har ingen problemer med å sove 2: Søvnen min er litt forstyrret (mindre enn 1 søvnløs time) 3: Søvnen min er en del forstyrret (1-2 søvnløse timer) 4: Søvnen min er moderat forstyrret (2-3 søvnløse timer) 5: Søvnen min er sterkt forstyrret (3-5 søvnløse timer) 6: Søvnen min er totalt forstyrret (5-7 søvnløse timer)
Del 8 - Rekreasjon/fritidsaktiviteter	Del 8 - Rekreasjon/fritidsaktiviteter: * 1: Jeg kan delta i alle slags fritidsaktiviteter uten smerter i nakken 2: Jeg kan delta i alle slags fritidsaktiviteter med litt smerter i nakken 3: Jeg kan delta i de fleste, men ikke alle, fritidsaktiviteter på grunn av smerter i nakken 4: Jeg kan delta i noen få av mine vanlige fritidsaktiviteter på grunn av smerter i nakken 5: Jeg kan nesten ikke delta i noen fritidsaktiviteter på grunn av smerter i nakken 6: Jeg kan ikke delta i fritidsaktiviteter i det hele tatt
Helsetilstand	Helsetilstand: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
På en skala fra 0 (verst tenkelig tilstand) til 100 (best tenkelige tilstand), angi din nåværende helsetilstand.	På en skala fra 0 (verst tenkelig tilstand) til 100 (best tenkelige tilstand), angi din nåværende helsetilstand.: * 0..100 '