TEMPLATE Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 1A - Spørreskjema før behandling (Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 1A - Spørreskjema før behandling)

TEMPLATE ID

Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 1A - Spørreskjema før behandling

Concept

Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 1A - Spørreskjema før behandling

Description

Not Specified

Purpose

Not Specified

References

Other Details (Language Independent)

MetaDataSet:Sample Set : Template metadata sample set

Language used

Citeable Identifier

1078.60.498

Root archetype id

openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1

Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 1A - Spørreskjema før behandling

Norsk Nakke- og Ryggregister: Skjema 1A - Spørreskjema før behandling: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell.

Annotations

Notes.Comment: Formålet med dette spørreskjemaet er å gi leger, fysioterapeuter og sykepleiere bedre forståelse av helseplagene til personer med nakke- og ryggproblemer. Din utfylling av skjemaet vil være til stor nytte for å kunne gi et best mulig behandlingstilbud til personer med smerter i nakke eller rygg i fremtiden. Spørreskjemaet har flere deler. Den første delen omhandler din utdanning, yrkessituasjon og familie. Deretter er det spørsmål om smertens varighet og type, bruk av smertestillende midler, fysisk aktivitet og effekt av tidligere behandling. De neste delene består av ulike sett spørsmål for måling av din nåværende helse og funksjon. Første skjema (kalt Oswestry - skåre) måler hvordan smertene påvirker dine dagligdagse gjøremål. Ved nakkeplager fylles det ut et tilleggsskjema (kalt Neck-Disability-Index). Videre registreres hvor mye fysisk aktivitet vil påvirke ryggen/ nakken (skjema kalt FABQ). Neste skjema (kalt HSCL-10) måler legemlig og psykisk belastning, og det spørres om helseplager siste 30 døgn. Det siste (kalt EQ-5D) måler din helserelaterte livskvalitet, og det er også en skala der du skal merke av hvor god eller dårlig din helsetilstand er.

Dato

Dato: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Besøksdato

Besøksdato: *

Samtykkedato:

Samtykkedato:: *

Familie

Familie: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Sivilstand

Sivilstand: *

1: Gift/Reg. partner
2: Samboende
3: Enslig

Antall egne barn

Antall egne barn: *

Antall barn i husholdningen

Antall barn i husholdningen: *

Nasjonalitet

Nasjonalitet: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Nasjonalitet

Nasjonalitet: *

1: Norge
2: Europa
3: Afrika
4: Asia
5: Nord- og Mellom Amerika
6: Sør Amerika
7: Annet

Tolk ved konsultasjon

Tolk ved konsultasjon: *

1: Ja
0: Nei

Utdanning og yrke

Utdanning og yrke: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Hva er din høyeste fullførte utdanning?

Hva er din høyeste fullførte utdanning?: *

1: Grunnskole 7-10 år, framhaldskole eller folkehøyskole
2: Yrkesfaglig videregående skole, yrkesskole eller realskole
3: Allmennfaglig videregående skole eller gymnas
4: Høyskole eller universitet (mindre en 4 år)
5: Høyskole eller universitet (4 år eller mer)

Hvilket yrke har du nå, eller hadde du tidligere? (før du eventuelt ble arbeidsledig, permittert, trygdet eller pensjonert)

Hvilket yrke har du nå, eller hadde du tidligere? (før du eventuelt ble arbeidsledig, permittert, trygdet eller pensjonert): *

Lese og skrivevansker

Lese og skrivevansker: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Har du lese og skrivevansker?

Har du lese og skrivevansker?: *

1: Ja, i stor grad
2: Ja, i noen grad
3: Nei

Arbeidsforhold

Arbeidsforhold: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Har du fysisk tungt eller ensformig arbeid? Merk av det som passer best

På en skala fra 0 til 10, hvor fysisk tungt arbeid har du?

På en skala fra 0 til 10, hvor fysisk tungt arbeid har du?: *

0: Ikke fysisk tungt
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:
10: Svært fysisk tungt

På en skala fra 0 til 10, hvor ensformig arbeid har du?

På en skala fra 0 til 10, hvor ensformig arbeid har du?: *

0: Ikke ensformig
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:
10: Svært ensformig

På en skala fra 0 til 10, hvor fornøyd er du med jobben?

På en skala fra 0 til 10, hvor fornøyd er du med jobben?: *

0: Ikke fornøyd
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:
10: Svært fornøyd

Varighet av plager

Varighet av plager: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Sammenhengende varighet av nåværende smerter

Sammenhengende varighet av nåværende smerter: *

1: Ingen smerter
2: Mindre enn 3 måneder
3: 3 til 12 måneder
4: 1-2 år
5: Mer enn 2 år

Har du søkt uføretrygd?

Har du søkt uføretrygd?: *

0: Ikke utfylt
1: Ja
2: Nei
3: Ukjent

Har du søkt erstatning?

Har du søkt erstatning?: *

0: Ikke utfylt
1: Ja
2: Nei
3: Ukjent

Føler du at din arbeidsgiver ønsker deg tilbake i jobb?

Føler du at din arbeidsgiver ønsker deg tilbake i jobb?: *

0: Ikke utfylt
1: Ja
2: Nei
3: Ukjent

Årsak til smerter

Årsak til smerter: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Hva tror du selv er årsak til smertene dine? Kryss av for ett eller flere alternativer

Arbeidsbelastning

Arbeidsbelastning: *

Hjemmebelastning

Hjemmebelastning: *

Følelsesmessig belastning

Følelsesmessig belastning: *

Fritidsaktivitet

Fritidsaktivitet: *

Skade i skjelett

Skade i skjelett: *

Skade i muskulatur

Skade i muskulatur: *

Skade i nerve

Skade i nerve: *

Feilbehandling

Feilbehandling: *

Vet ikke

Vet ikke: *

Andre årsaker (maks 100 tegn)

Andre årsaker (maks 100 tegn): *

Røyking

Røyking: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Røyker du daglig?

Røyker du daglig?: *

1: Ja
2: Nei

Smertetegning

Smertetegning: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Hvor har du vondt nå for tiden?

FORSIDE

FORSIDE: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Hode

Hode: *

Nakke

Nakke: *

Øvre del mage

Øvre del mage: *

Høyre skulder

Høyre skulder: *

Venstre skulder

Venstre skulder: *

Høyre albue

Høyre albue: *

Venstre albue

Venstre albue: *

Mage

Mage: *

Høyre håndledd

Høyre håndledd: *

Venstre håndledd

Venstre håndledd: *

Høyre hofte/lår

Høyre hofte/lår: *

Venstre hofte/lår

Venstre hofte/lår: *

Høyre kne

Høyre kne: *

Venstre kne

Venstre kne: *

Høyre ankel/fot

Høyre ankel/fot: *

Venstre ankel/fot

Venstre ankel/fot: *

BAKSIDE

BAKSIDE: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Hode

Hode: *

Nakke

Nakke: *

Øvre del av rygg

Øvre del av rygg: *

Høyre skulder

Høyre skulder: *

Venstre skulder

Venstre skulder: *

Høyre albue

Høyre albue: *

Venstre albue

Venstre albue: *

Korsrygg

Korsrygg: *

Høyre håndledd

Høyre håndledd: *

Venstre håndledd

Venstre håndledd: *

Høyre hofte/lår

Høyre hofte/lår: *

Venstre hofte/lår

Venstre hofte/lår: *

Høyre kne

Høyre kne: *

Venstre kne

Venstre kne: *

Høyre ankel/fot

Høyre ankel/fot: *

Venstre ankel/fot

Venstre ankel/fot: *

Smerteopplevelse

Smerteopplevelse: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Hvordan vil du gradere de smertene du har hatt i løpet av den siste uke? Kryss av for et tall

Smertene i aktivitet

Smertene i aktivitet: *

0: Ingen smerte
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:
10: Verst tenkelig smerte

Smertene i hvile

Smertene i hvile: *

0: Ingen smerte
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:
10: Verst tenkelig smerte

Smertestillende medisiner

Smertestillende medisiner: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Hvor ofte har du i løpet av de siste 4 ukene brukt følgende medisiner?

Smertestillende uten resept

Smertestillende uten resept: *

1: Ikke brukt siste 4 uker
2: Sjeldnere enn hver uke
3: Hver uke men ikke daglig
4: Daglig

Smertestillende på resept

Smertestillende på resept: *

1: Ikke brukt siste 4 uker
2: Sjeldnere enn hver uke
3: Hver uke men ikke daglig
4: Daglig

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Hvordan er aktivitetsnivået når det gjelder trening/bevegelse/kroppslige anstrengelser i din fritid? Hvis aktiviteten varier mye f.eks. mellom sommer og vinter, så ta et gjennomsnitt. NB! spørsmålet gjelder bare det siste året.

1: Min fritid består hovedsakelig av å lese, se på TV eller annen stillesittende beskjeftigelse
2: Jeg spaserer, sykler eller beveger meg på annen måte minst 4 timer i uken. Herunder medregnes gange/sykling til arbeidssted, søndagsturer etc.
3: Jeg driver mosjonsidrett, tyngre hagearbeid eller lignende. (Virksomheten skal vare minst 4 timer i uken)
4: Jeg trener hardt eller driver konkurranseidrett, regelmessig og flere ganger i uken.

Tidligere behandling

Tidligere behandling: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Har du vært til annen behandling for dine aktuelle plager?

Har du vært til annen behandling for dine aktuelle plager?: *

0: Ikke utfylt
1: Ja
2: Nei
3: Ukjent

Hvis ja: Hvilken effekt syns du følgende behandling hadde på dine plager?

Hvis ja: Hvilken effekt syns du følgende behandling hadde på dine plager?: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Trening hos fysioterapeut

Trening hos fysioterapeut: *

0: Ikke aktuelt
1: Bedre
2: Uendret
3: Forverring

Annen behandling hos fysioterapeut. (massasje, varmepakninger, elektroterapi etc)

Annen behandling hos fysioterapeut. (massasje, varmepakninger, elektroterapi etc): *

0: Ikke aktuelt
1: Bedre
2: Uendret
3: Forverring

Manuell terapi

Manuell terapi: *

0: Ikke aktuelt
1: Bedre
2: Uendret
3: Forverring

Psykomotorisk fysioterapi

Psykomotorisk fysioterapi: *

0: Ikke aktuelt
1: Bedre
2: Uendret
3: Forverring

Kiropraktor

Kiropraktor: *

0: Ikke aktuelt
1: Bedre
2: Uendret
3: Forverring

Operasjon

Operasjon: *

0: Ikke aktuelt
1: Bedre
2: Uendret
3: Forverring

Annen behandling

Annen behandling: *

0: Ikke aktuelt
1: Bedre
2: Uendret
3: Forverring

Annet (maks 100 tegn)

Annet (maks 100 tegn): *

Smerte og funksjon

Smerte og funksjon: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Disse spørsmålene er utarbeidet for å gi oss informasjon om hvordan dine smerter har påvirket dine muligheter til å klare dagliglivet ditt. Vær så snill å besvare spørsmålene ved å velge de alternativene som passer best for deg. ODI (Fairbank JC et al, 1980)

1. Smerte

1. Smerte: *

1: Jeg har ingen smerter for øyeblikket
2: Smertene er veldig svake for øyeblikket
3: Smertene er moderate for øyeblikket
4: Smertene er temmelig sterke for øyeblikket
5: Smertene er veldig sterke for øyeblikket
6: Smertene er det verste jeg kan tenke meg for øyeblikket

2. Personlig stell

2. Personlig stell: *

1: Jeg kan stelle meg selv på vanlig måte uten at det forårsaker ekstra smerter
2: Jeg kan stelle meg selv på vanlig måte, men det er veldig smertefullt
3: Det er smertefullt å stelle meg selv, og jeg gjør det langsomt og forsiktig
4: Jeg trenger noe hjelp, men klarer det meste av mitt personlige stell
5: Jeg trenger hjelp hver dag til det meste av eget stell
6: Jeg kler ikke på meg, har vanskeligheter med å vaske meg og holder sengen

3. Å løfte

3. Å løfte: *

1: Jeg kan løfte tunge ting uten å få mer smerter
2: Jeg kan løfte tunge ting, men får mer smerter
3: Smertene hindrer meg i å løfte tunge ting opp fra gulvet, men jeg greier det hvis det som skal løftes er gunstig plassert, for eksempel på et bord
4: Smertene hindrer meg i å løfte tunge ting, men jeg klarer lette og middels tunge ting, hvis det er gunstig plassert
5: Jeg kan bare løfte noe som er veldig lett
6: Jeg kan ikke løfte eller bære noe i det hele tatt

4. Å gå

4. Å gå: *

1: Smertene hindrer meg ikke å gå i det hele tatt
2: Smertene hindrer meg i å gå mer en 1500m
3: Smertene hindrer meg i å gå mer en 750m
4: Smertene hindrer meg i å gå mer en 100m
5: Jeg kan bare gå med stokk eller krykker
6: Jeg ligger for det meste i sengen og jeg må krabbe til toalettet

5. Å sitte

5. Å sitte: *

1: Jeg kan sitte så lenge jeg vil i en hvilken som helst stol
2: Jeg kan sitte så lenge jeg vil i min favorittstol
3: Smertene hindrer meg i å sitte mer enn en time
4: Smertene hindrer meg i å sitte mer enn en halv time
5: Smertene hindrer meg i å sitte mer enn ti minutter
6: Smertene hindrer meg i å sitte i det hele tatt

6. Å stå

6. Å stå: *

1: Jeg kan stå så lenge jeg vil uten å få smerter
2: Jeg kan stå så lenge jeg vil, men får smerter
3: Smertene hindrer meg i å stå mer enn en time
4: Smertene hindrer meg i å stå mer enn en halv time
5: Smertene hindrer meg i å stå mer enn ti minutter
6: Smertene hindrer meg i å stå i det hele tatt

7. Å sove

7. Å sove: *

1: Søvnen min forstyrres aldri av smerter
2: Søvnen min forstyrres av og til av smerter
3: På grunn av smerter får jeg mindre en seks timers søvn
4: På grunn av smerter får jeg mindre en fire timers søvn
5: På grunn av smerter får jeg mindre en to timers søvn
6: Smerter hindrer all søvn

8. Sexualliv

8. Sexualliv: *

1: Seksuallivet mitt er normalt og forårsaker ikke mer smerter
2: Seksuallivet mitt er normalt, men forårsaker noe mer smerter
3: Seksuallivet mitt er normalt, men svært smertefullt
4: Seksuallivet mitt er svært begrenset av smerter
5: Seksuallivet mitt er nesten borte på grunn av smerter
6: Smerter forhindrer alt seksualliv

9. Sosialt liv (omgang med venner og bekjente)

9. Sosialt liv (omgang med venner og bekjente): *

1: Det sosiale livet mitt er normalt og forårsaker ikke mer smerter
2: Det sosiale livet mitt er normalt, men øker graden av smerter
3: Smerter har ingen betydelige innvirkninger på mitt sosiale liv, bortsett fra at de begrenser mine mer fysisk aktive sider, som sport osv
4: Smerter har begrenset mitt sosiale liv, og jeg går ikke så ofte ut
5: Smerter har begrenset mitt sosiale liv til hjemmet
6: På grunn av smerter har jeg ikke noe sosialt liv

10. Å reise

10. Å reise: *

1: Jeg kan reise hvor som helst uten smerter
2: Jeg kan reise hvor som helst, men det gir mer smerter
3: Smertene er ille, men jeg klarer reiser på to timer
4: Smerter begrenser meg til korte reiser på under en time
5: Smerter begrenser meg til korte, nødvendige reiser på under 30 minutter
6: Smerter hindrer meg fra å reise, unntatt for å få behandling

Ved nakkesmerter fylles også det følgende skjema ut

Ved nakkesmerter fylles også det følgende skjema ut: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Hvis ditt hovedproblem er nakkesmerter, ber vi om at du også svarer på disse spørsmålene. (Originalartikkel: Vernon, H., & Hagino, C. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther. 1992 vol. 15 no 1 pp. 409-415) Oversatt av NAR-Ortopedisk senter, UUS, Oslo, 2005

Del 1 - Smerteintensitet

Del 1 - Smerteintensitet: *

1: Jeg har ingen smerter for øyeblikket
2: Smertene er svake for øyeblikket
3: Smertene kommer og går og er moderate
4: Smertene er moderate og varierer lite
5: Smertene er sterke, men kommer og går
6: Smertene er sterke og varierer lite

Del 2 - Lese

Del 2 - Lese: *

1: Jeg kan lese så mye jeg vil, uten smerter i nakken
2: Jeg kan lese så mye jeg vil, med svake smerter i nakken
3: Jeg kan lese så mye jeg vil, med moderate smerter i nakken
4: Jeg kan ikke lese så mye jeg vil, på grunn av moderate nakkesmerter
5: Jeg kan ikke lese så mye jeg vil, på grunn av sterke smerter i nakken
6: Jeg kan ikke lese i det hele tatt

Del 3 - Hodepine

Del 3 - Hodepine: *

1: Jeg har aldri hodepine
2: Jeg har svak hodepine som kommer av og til
3: Jeg har moderat hodepine som kommer av og til
4: Jeg har moderat hodepine som kommer ofte
5: Jeg har sterk hodepine som kommer ofte
6: Jeg har hodepine nesten hele tiden

Del 4 - Konsentrasjon

Del 4 - Konsentrasjon: *

1: Jeg kan konsentrere meg fullt ut når jeg vil, og uten problemer
2: Jeg kan konsentrer meg fullt ut når jeg vil, med litt problemer
3: Jeg har en del problemer med å konsentrere meg når jeg vil
4: Jeg har store problemer med å konsentrere meg når jeg vil
5: Jeg har svært store problemer med å konsentrere meg når jeg vil
6: Jeg kan ikke konsentrere meg i det hele tatt

Del 5 - Arbeid

Del 5 - Arbeid: *

1: Jeg kan arbeide så mye jeg vil
2: Jeg kan bare utføre mitt vanlige arbeid, men ikke mer
3: Jeg kan utføre det meste av mitt vanlige arbeid, men ikke mer
4: Jeg kan ikke utføre mitt vanlige arbeid
5: Jeg kan nesten ikke utføre noe arbeid i det hele tatt
6: Jeg kan ikke utføre noe arbeid i det hele tatt

Del 6 - Kjøre bil (les: kjøre bilen selv)

Del 6 - Kjøre bil (les: kjøre bilen selv): *

1: Jeg kan kjøre bil uten smerter i nakke
2: Jeg kan kjøre bil så lenge jeg vil, med svake smerter i nakken
3: Jeg kan kjøre bil så lenge jeg vil med moderate smerter i nakken
4: Jeg kan ikke kjøre bil så lenge jeg vil på grunn av moderate smerter i nakken
5: Jeg kan nesten ikke kjøre bil i det hele tatt på grunn av sterke smerter i nakken
6: Jeg kan ikke kjøre bil i det hele tatt

Del 7 - Sove

Del 7 - Sove: *

1: Jeg har ingen problemer med å sove
2: Søvnen min er litt forstyrret (mindre enn 1 søvnløs time)
3: Søvnen min er en del forstyrret (1-2 søvnløse timer)
4: Søvnen min er moderat forstyrret (2-3 søvnløse timer)
5: Søvnen min er sterkt forstyrret (3-5 søvnløse timer)
6: Søvnen min er totalt forstyrret (5-7 søvnløse timer)

Del 8 - Rekreasjon/fritidsaktiviteter

Del 8 - Rekreasjon/fritidsaktiviteter: *

1: Jeg kan delta i alle slags fritidsaktiviteter uten smerter i nakken
2: Jeg kan delta i alle slags fritidsaktiviteter med litt smerter i nakken
3: Jeg kan delta i de fleste, men ikke alle, fritidsaktiviteter på grunn av smerter i nakken
4: Jeg kan delta i noen få av mine vanlige fritidsaktiviteter på grunn av smerter i nakken
5: Jeg kan nesten ikke delta i noen fritidsaktiviteter på grunn av smerter i nakken
6: Jeg kan ikke delta i fritidsaktiviteter i det hele tatt

Smerte, fysisk aktivitet og jobb

Smerte, fysisk aktivitet og jobb: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Her ser du noe av det som de andre har fortalt oss om rygg/nakke-smertene sine. Kryss av for ett tall fra 0 (helt uenig) til 6 (helt enig), for hvert utsagn for å si hvor mye fysiske aktiviteter som å bøye seg, løfte, gå eller kjøre vil påvirke ryggen/nakken din. The Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) (Waddell et al 1993) Originalversjon av FABQ har 15 items. Her er kun utsagn som skåres tatt med.

1 Fysisk aktivitet forverrer smertene mine

1 Fysisk aktivitet forverrer smertene mine: *

0: Helt uenig
1:
2:
3:
4:
5:
6: Helt enig

2 Fysisk aktivitet kan skade ryggen/nakken min

2 Fysisk aktivitet kan skade ryggen/nakken min: *

0: Helt uenig
1:
2:
3:
4:
5:
6: Helt enig

3 Jeg burde ikke utføre fysisk aktivitet som (kan) forverre smertene mine

3 Jeg burde ikke utføre fysisk aktivitet som (kan) forverre smertene mine: *

0: Helt uenig
1:
2:
3:
4:
5:
6: Helt enig

4 Jeg kan ikke utføre fysisk aktivitet som (kan) forverre smertene mine

4 Jeg kan ikke utføre fysisk aktivitet som (kan) forverre smertene mine: *

0: Helt uenig
1:
2:
3:
4:
5:
6: Helt enig

5 Smertene mine ble forårsaket av arbeidet mitt eller et uhell på jobben

5 Smertene mine ble forårsaket av arbeidet mitt eller et uhell på jobben: *

0: Helt uenig
1:
2:
3:
4:
5:
6: Helt enig

6 Arbeidet mitt forverret smertene mine

6 Arbeidet mitt forverret smertene mine: *

0: Helt uenig
1:
2:
3:
4:
5:
6: Helt enig

7 Arbeidet mitt er for tungt for meg

7 Arbeidet mitt er for tungt for meg: *

0: Helt uenig
1:
2:
3:
4:
5:
6: Helt enig

8 Arbeidet mitt forverrer eller kan forverre smertene mine

8 Arbeidet mitt forverrer eller kan forverre smertene mine: *

0: Helt uenig
1:
2:
3:
4:
5:
6: Helt enig

9 Arbeidet mitt kan skade ryggen/nakken min

9 Arbeidet mitt kan skade ryggen/nakken min: *

0: Helt uenig
1:
2:
3:
4:
5:
6: Helt enig

10 Jeg burde ikke utføre det vanlige arbeidet mitt med mine nåværende smerter

10 Jeg burde ikke utføre det vanlige arbeidet mitt med mine nåværende smerter: *

0: Helt uenig
1:
2:
3:
4:
5:
6: Helt enig

11 Jeg tror ikke jeg vil være tilbake på det vanlige arbeidet mitt innen tre måneder

11 Jeg tror ikke jeg vil være tilbake på det vanlige arbeidet mitt innen tre måneder: *

0: Helt uenig
1:
2:
3:
4:
5:
6: Helt enig

Hvordan har du det?

Hvordan har du det?: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Når smerter og andre plager har vart en tid, blir en gjerne sliten og oppgitt. Dette gir ofte slike plager som nevnt nedenfor. Samlet blir disse her brukt som mål på at en er legemlig og psykisk presset. Vurder hvor mye hvert symptom har vært til plage eller ulempe for deg de siste 14 dagene ( til og med i dag). Merk ved det som passer best. HSCL-10 (Derogatis LR et al, 1974)

1 Plutselig skremt uten grunn?

1 Plutselig skremt uten grunn?: *

1: Ikke i det hele tatt
2: Litt
3: En god del
4: Svært mye

2 Føler du deg engstelig?

2 Føler du deg engstelig?: *

1: Ikke i det hele tatt
2: Litt
3: En god del
4: Svært mye

3 Føler du deg svimmel eller kraftløs?

3 Føler du deg svimmel eller kraftløs?: *

1: Ikke i det hele tatt
2: Litt
3: En god del
4: Svært mye

4 Føler du deg anspent eller opphisset?

4 Føler du deg anspent eller opphisset?: *

1: Ikke i det hele tatt
2: Litt
3: En god del
4: Svært mye

5 Anklager du deg selv for ting?

5 Anklager du deg selv for ting?: *

1: Ikke i det hele tatt
2: Litt
3: En god del
4: Svært mye

6 Vanskelig for å sove?

6 Vanskelig for å sove?: *

1: Ikke i det hele tatt
2: Litt
3: En god del
4: Svært mye

7 Følelse av håpløshet mht. framtiden?

7 Følelse av håpløshet mht. framtiden?: *

1: Ikke i det hele tatt
2: Litt
3: En god del
4: Svært mye

8 Føler deg nedfor?

8 Føler deg nedfor?: *

1: Ikke i det hele tatt
2: Litt
3: En god del
4: Svært mye

9 Føler du at alt krever stor anstrengelse?

9 Føler du at alt krever stor anstrengelse?: *

1: Ikke i det hele tatt
2: Litt
3: En god del
4: Svært mye

10 Føler at du ikke er verdt noe?

10 Føler at du ikke er verdt noe?: *

1: Ikke i det hele tatt
2: Litt
3: En god del
4: Svært mye

Helseproblemer siste 30 døgn

Helseproblemer siste 30 døgn: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Her nevnes noen vanlige helseplager. Vi vil be deg om å vurdere hvert enkelt problem/symptom, og oppgi i hvilken grad du har vært plaget av dette i løpet av de siste tretti døgn, og antall dager du har vært plaget. Eksempel: Hvis du føler at du har vært endel plaget med forkjølelse/influensa siste måned, og varigheten av plagene var ca. en uke, fylles dette ut på følgende måte: Sett kryss for det som passer best. NB! Det er viktig at du fyller ut både hvor plaget du har vært, og omtrent antall dager du har vært plaget siste tretti døgn. Nedenfor nevnes noen alminnelige helse-problemer (sett kryss for det som passer best). UHI (Ursin H et al, 1988)

1. Forkjølelse, influensa

1. Forkjølelse, influensa: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

2. Hoste, bronkitt

2. Hoste, bronkitt: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

3. Astma

3. Astma: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

4. Hodepine

4. Hodepine: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

5. Nakkesmerter

5. Nakkesmerter: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

6. Smerter øverst i ryggen

6. Smerter øverst i ryggen: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

7. Smerter øverst i korsryggen

7. Smerter øverst i korsryggen: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

8. Smerter i armer

8. Smerter i armer: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

9. Smerter i skuldre

9. Smerter i skuldre: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

10. Migrene

10. Migrene: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

11. Hjertebank, ekstra slag

11. Hjertebank, ekstra slag: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

12. Brystsmerter

12. Brystsmerter: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

13. Pustevansker

13. Pustevansker: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

14. Smerter i føttene ved anstrengelse

14. Smerter i føttene ved anstrengelse: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

15. Sure oppstøt, "halsbrann"

15. Sure oppstøt, "halsbrann": *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

16. Sug eller svie i magen

16. Sug eller svie i magen: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

17. Magekatarr, magesår

17. Magekatarr, magesår: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

18. Mageknip

18. Mageknip: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

19. Luftplager

19. Luftplager: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

20. Løs avføring, diare

20. Løs avføring, diare: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

21. Forstoppelse

21. Forstoppelse: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

22. Eksem

22. Eksem: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

23. Allergi

23. Allergi: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

24. Hetetokter

24. Hetetokter: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

25. Søvnproblemer

25. Søvnproblemer: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

26. Tretthet

26. Tretthet: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

27. Svimmelhet

27. Svimmelhet: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

28. Angst

28. Angst: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

29. Nedtrykt, depresjon

29. Nedtrykt, depresjon: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

30. Premenstruelle spenninger

30. Premenstruelle spenninger: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

31. Menstruasjonssmerter

31. Menstruasjonssmerter: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

32. Kvalme

32. Kvalme: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

33. Bekkensmerter

33. Bekkensmerter: *

1: Ikke plaget
2: Litt plaget
3: En del plaget
4: Alvorlig plaget

Helsetilstand

Helsetilstand: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

På en skala fra 0 (verst tenkelig tilstand) til 100 (best tenkelige tilstand), angi din nåværende helsetilstand.

På en skala fra 0 (verst tenkelig tilstand) til 100 (best tenkelige tilstand), angi din nåværende helsetilstand.: *
0..100 '

Beskrivelse av helsetilstand (EQ-5D)

Beskrivelse av helsetilstand (EQ-5D): En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Annotations

Notes.Comment: Vis hvilke utsagn som passer best på din helsetilstand i dag ved å sette kun ett kryss i en av rutene for hvert punkt nedenfor.

1. Gange

1. Gange: *

1: Jeg har ingen problemer med å gå omkring
2: Jeg har litt problemer med å gå omkring
3: Jeg er sengeliggende
9: Ikke utfylt

2. Personlig stell

2. Personlig stell: *

1: Jeg har ingen problemer med personlig stell
2: Jeg har litt problemer med å vaske meg eller kle meg
3: Jeg er ute av stand til å vaske meg eller kle meg
9: Ikke utfylt

3. Vanlige gjøremål

3. Vanlige gjøremål: *

1: Jeg har ingen problemer med å utføre mine vanlige gjøremål
2: Jeg har litt problemer med å utføre mine vanlige gjøremål
3: Jeg er ute av stand til å utføre mine vanlige gjøremål
9: Ikke utfylt

4. Smerte og ubehag

4. Smerte og ubehag: *

1: Jeg har hverken smerte eller ubehag
2: Jeg har moderat smerte eller ubehag
3: Jeg har sterk smerte eller ubehag
9: Ikke utfylt

5. Angst og depresjon

5. Angst og depresjon: *

1: Jeg er hverken engstelig eller deprimert
2: Jeg er noe engstelig eller deprimert
3: Jeg er svært engstelig eller deprimert
9: Ikke utfylt

Behandlingstilfredshet

Behandlingstilfredshet: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.

Hvor fornøyd er du med behandlingen du har fått for de aktuelle plagene inntil i dag?

Hvor fornøyd er du med behandlingen du har fått for de aktuelle plagene inntil i dag?: *

1: Fornøyd
2: Litt fornøyd
3: Hverken fornøyd eller misfornøyd
4: Litt misfornøyd
5: Misfornøyd