| TEMPLATE ID | no.nrua::openEHR-EHR-COMPOSITION.innkomst.kurs.2025_utvalg.v1.2.0 |
|---|---|
| Concept | no.nrua::openEHR-EHR-COMPOSITION.innkomst.kurs.2025_utvalg.v1.2.0 |
| Description | For å bruke i kurs som et utvalg av en generell semistrukturert innkomstjournal. |
| Use | Et forslag til et templat for en generell semistrukturert innkomstjournal. Dette er et utvalg av hele innkomsten. Templatet inneholder felt for: -ANAMNESE • Sosialanamnese (utdanning, arbeidsstatus inkludert sykemelding, juridisk sivilstatus, samlivsstatus (ikke juridisk), spørsmål om samlivsform og spørsmål om ansvar for barn under 18 eller voksenpersoner over 18 år). Her er det et standardisert verdisett som vil brukes i det interregionale generelle kreftjornalprosjektet.) • Aktuelt/anamnese inkludert symptomer -STATUS PRESENS • Vitale målinger: BT, • Fysiske undersøklesr: Pulm, -RESYMÉ, VURDERING OG TILTAK • Sammendrag/Resymè |
| Purpose | For å bruke i kurs som et utvalg av en generell semistrukturert innkomstjournal. |
| References | |
| Authors | date: 2024-01-24; name: Liv Laugen; organisation: Oslo universitetssykehus/NRUA; email: liv.laugen@ous-hf.no |
| Other Details Language | date: 2024-01-24; name: Liv Laugen; organisation: Oslo universitetssykehus/NRUA; email: liv.laugen@ous-hf.no |
| Other Details (Language Independent) |
|
| Keywords | Innkomst utvalg, kurs |
| Language used | nb |
| Citeable Identifier | 1078.60.1245 |
| Root archetype id | openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1 |
| Generell_Innkomstjurnal_Kurs2025_utvalg | Generell_Innkomstjurnal_Kurs2025_utvalg: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell. |
| Anamnese | Anamnese: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
| Sosialt | Sosialt: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
| Utdanningsnivå | Utdanningsnivå: Sammendrag eller varig (persistent) informasjon om et individs nåværende og tidligere utdanning eller opplæring. |
| Data | |
| Høyeste fullførte utdanningsnivå | Høyeste fullførte utdanningsnivå: Beskrivelse av det høyeste fullførte nivået av utdanning eller opplæring. Koding av "Høyeste fullførte utdanningsnivå" med en terminologi er anbefalt der det er mulig. For eksempel med NUS 2000 eller Unescos ISCED klassifikasjon. Sistnevnte forefinnes ikke på norsk, men eksempel er "'Upper secondary vocational education"; "Post-secondary non-tertiary vocational education"; "Bachelor’s or equivalent level, professional"; "Doctoral or equivalent level, academic"; "Post-secondary non-tertiary vocational education"; or "Never attended an educational program". Terminologi: utdanning
|
| Kommentar | Kommentar: Ytterligere fritekst om utdanningssammendraget som ikke er fanget opp i andre felt. |
| Protocol | |
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Datoen da dette sammendraget om utdanning sist ble oppdatert. Ved implementering av arketypen forutsettes det at dersom en utdanning eller opplæring legges til eller oppdateres i CLUSTER.education_record (Utdanning), vil også denne datoen oppdateres. |
| Aktuelt/anamnese | Aktuelt/anamnese: Et individs sykehistorie/anamnese, som fortalt til kliniker eller dokumentert direkte av individet. |
| Data | |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en templat eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Aktuelt/Anamnese | Aktuelt/Anamnese: Narrativ beskrivelse av sykehistorie/anamnese for et individ. |
| Symptom/Sykdomstegn | Symptom/Sykdomstegn: Rapportert observasjon av fysiske tegn eller beskrivelse av unormale eller ubehagelige fornemmelser i kropp og/eller sinn. |
| Navn på symptom/sykdomstegn | Navn på symptom/sykdomstegn: Navnet på det rapporterte symptomet eller sykdomstegnet. Navnet på symptom/sykdomstegn bør kodes med en terminologi om mulig. Terminologi: SNOMED-CT
|
| Beskrivelse | Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av det rapporterte symptomet eller sykdomstegnet. Eksempel: "Svimmelhet med rotasjonsfølelse og av og til besvimelsesfølelse. Hurtig bevegelse fra sittende eller liggende til stående stilling virker å være en utløsende faktor. Opptrer typisk flere ganger daglig, og varer i ca et halvt til ett minutt hver gang. Å sette eller legge seg ned virker lindrende." |
| Status presens | Status presens: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
| Vitale målinger | Vitale målinger: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
| Blodtrykk | Blodtrykk: Måling av blodtrykket som uttrykk for det arterielle blodtrykk i det systemiske kretsløp. Vanligvis brukes begrepet "blodtrykk" om måling av brakialt arterietrykk i overarmen. |
| Data | Data: History Structural node. |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
| Data | Data: *@ internal @(en) |
| Systolisk blodtrykk | Systolisk blodtrykk: Maksimalt systemisk arterielt blodtrykk - målt i systolen, det vil si i hjertets kontraksjonsfase. 0..450 mmHg |
| Diastolisk blodtrykk | Diastolisk blodtrykk: Laveste systemiske arterielle blodtrykk - målt i diastolen, det vil si under hjertets relaksasjonsfase. 0..350 mmHg |
| State | State: *@ internal @(en) |
| Stilling | Stilling: Individets posisjon ved tidspunktet for målingen.
|
| Fysisk undersøkelse | Fysisk undersøkelse: Funn ved fysisk undersøkelse av en helsetjenestemottaker. |
| Data | |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Overordnet beskrivelse av fysisk undersøkelse | Overordnet beskrivelse av fysisk undersøkelse: Fritekstbeskrivelse av funn ved en klinisk undersøkelse av et individ. Kan anvendes til å registrere en tekstlig sammenfatning av en komplett klinisk undersøkelse eller nøkkelfunn ved den kliniske undersøkelsen, som vil bli understøttet av strukturerte data. Dette dataelementet kan brukes for å fange opp "legacy data" som ikke er tilgjengelig i et strukturert format. Detaljer om spesifikt strukturert funn inkluderes ved å bruke CLUSTER-arketyper i "Examination Detail" SLOT. |
| Pulm (lunge) | Pulm (lunge): Undersøkelsesfunn gjort ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
| Pulm (lunge) | Pulm (lunge): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT
Standard verdi: Pulm (lunge) |
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
| Resymé, vurdering og tiltak | Resymé, vurdering og tiltak: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
| Sammendrag/resymé | Sammendrag/resymé: Fritekstsammendrag eller oversikt om en pasient fra helsepersonellets perspektiv, med eller uten tilhørende fortolkninger. |
| Data | |
| Sammendrag/resymé | Sammendrag/resymé: Oppsummering, vurdering, konklusjoner eller evaluering av de kliniske funnene. |