TEMPLATE Diagnose_tilleggsdiagnose_primaryTumor_morfology_TNM_småtemplat (Diagnose_tilleggsdiagnose_primaryTumor_morfology_TNM_småtemplat)

Name: Diagnose_tilleggsdiagnose_primaryTumor_morfology_TNM_småtemplat
License: http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/

TEMPLATE ID	Diagnose_tilleggsdiagnose_primaryTumor_morfology_TNM_småtemplat
Concept	Diagnose_tilleggsdiagnose_primaryTumor_morfology_TNM_småtemplat
Description	For å registrere diagnose, morfologi, tumorutbredelsesmønster, TNM og evtuell metode for å påvise lymfeknute- og fjernmetastase, samt morfologien.
Use	Brukes for å registrere diagnose, tilleggs/bidiagnose, morfologi, tumorutbredelsesmønster, TNM, samt eventuell metode for påvisning av lymfeknute- og fjernmetastase, er det utviklet et templat. Struktur og bruk av templatet: • Hoved diagnose: Først registreres pasientens hoveddiagnose/primærtumor hvor man kan legge inn enten fritekst, ICD-10 eller SNOMED-CT (disorder). I tillegg kan man legge inn diagnostisk sikkerhet, at det er hoveddiagnose og anatomisk lokalisering og . Dette gjøres ved hjelp av arketypen EVALUATION.problem_diagnosis.v1, som inkluderer CLUSTER.problem_qualifier.v2 for diagnosekategori og CLUSTER.anatomical_location.v1 for spesifisering av lokasjon. • TNM-klassifikasjon: Det er lagt inn mulighet for å legge til Klinisk (cTNM) og patologisk (pTNM) TNM for primærtumor/hoveddiagnose. Her er det brukt arketypene CLUSTER.tnm.v1 og CLUSTER.tnm-pathological.v1 i slotet Spesifikke detaljer i EVALUATION.problem_diagnosis.v1 for hoveddiagnosen. • Histologisk morfologi: Morfologi for primærtumor kan registreres via klinisk grunnlag arketypen (CLUSTER.problem_qualifier.v2). Her er kan man velge om man vil bruke fritekst, SNOMED-CT Morfologisk abnormalitet (morphologic abnormality), eller NORPAT M-koder. Hvis man ønsker å spesifisere metoden brukt til å identifisere morfologien (inkludert biopsimetode og prøvemateriale) kan man legge inn dette også i klinisk grunnlag arketypen. • Tumormønster: Tumormønster for primærtumor kan registreres via klinisk grunnlag arketypen (CLUSTER.problem_qualifier.v2). Her er kan man registrere om neoplasmen er unifokal, multifokal og multisentrisk. Hvis man ønsker å spesifisere metoden brukt til å identifisere dette kan man bruke samme mønster som for histologisk morfologi. • Tilleggsdiagnose (bidiagnose): For å legge til en tilleggsdiagnose, brukes en ekstra instans av Problem/diagnose-arketypen. CLUSTER.problem_qualifier.v2 spesifiserer om diagnosen er hoved- eller bidiagnose. • Regionale lymfeknutemetastaser (N) og fjernmetastaser (M): For å dokumentere funn av regionale lymfeknutemetastaser eller fjernmetastaser, er det lagt til instanser av Problem/diagnose-arketypen for N og M. For hver av disse er det lagt til mulighet for å spesifisere hvor lymfeknutemetastasen eller fjernmetastasen befinner seg samt metoden brukt for påvisning av metastasene. For lymfeknutemetastase for brystkreft for eksempel kan man legge inn lymfeknytemetastase i Problem/diganose navn (SNOMED-CT kode 399374009 \| metastase i regionale lymfeknuter til stede \|(finding)) og deretter legge inn anatomisk lokalisasjon for eksempel SNOMED-CT kode 68171009 \| aksillær lymfeknute \|(body structure). Hvis det ønskes å legge til kroppsside og mer spesifisering er det lagt til CLUSTER.anatomical_location.v1 i slotet Strukturert anatomisk lokalisering. Fjernmetastaser dokumenteres ved å bruke fritekst eller SNOMED-CT koder på problem/diagnose for metastaser. Videre kan man bruke variant elementet for å spesifisere hvilken region metastasen er funnet, for eksempel SNOMED-CT kode 94381002 levermetastase (disorder). Eventuelt så kan man bruke anatomisk lokalisasjon og strukturert anatomisk lokalisasjon for å si hvor metastasen befinner seg, for eksempel SNOMED-CT koden 10200004 – Lever (body structure) ------ Templatet er utviklet som en del av det regionale prosjektet "Felles strukturert kreftjournal.
Purpose	For å registrere diagnose, morfologi, tumorutbredelsesmønster, TNM og evtuell metode for å påvise lymfeknute- og fjernmetastase, samt morfologien.
References
Authors	date: 2024-10-25; name: Liv Laugen; organisation: NRUA; email: liv.laugen@ous-hf.no
Other Details Language	date: 2024-10-25; name: Liv Laugen; organisation: NRUA; email: liv.laugen@ous-hf.no
Other Details (Language Independent)	Licence: This work is licensed under the Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/. Custodian Organisation: openEHR Foundation Original Namespace: org.openehr Original Publisher: openEHR Foundation Custodian Namespace: org.openehr MD5-CAM-1.0.1: e36cab5d04682b87c40cc8f3950ab971 PARENT:MD5-CAM-1.0.1: 9D358EB1048EA1401802C3E1FDFB9A29 Sem Ver: 16.0.0 Original Language: ISO_639-1::nb
Keywords	ICD-10 diagnose, TNM, morfologi, fjernmetastase, lymfeknutemetastase, metastase, tumormønster
Language used	nb
Citeable Identifier	1078.60.1161
Root archetype id	openEHR-EHR-SECTION.adhoc.v1
Problem/diagnose utredning	Problem/diagnose utredning: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Problem/diagnose primærtumor	Problem/diagnose primærtumor: Detaljer om én identifisert helsetilstand, skade, funksjonshemming eller annet forhold som påvirker et individs fysiske, mentale og/eller sosiale velvære. Det er i praksis ikke lett å oppnå et klart skille mellom et problem og en diagnose. I klinisk dokumentasjon med denne arketypen ses problem og diagnose som et kontinuum, med økende krav til detaljer og støttende evidens for å underbygge en diagnose.
Data
Problem/diagnosenavn	Problem/diagnosenavn: Identifisering av problemet eller diagnosen ved hjelp av navn. Koding av navnet på problemet eller diagnosen med en terminologi er foretrukket hvis mulig.
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av problemet eller diagnosen. Brukes til å gi bakgrunn og kontekst, inkludert utvikling, episoder eller forverringer, fremgang og alle andre relevante detaljer, om problemet eller diagnosen.
Anatomisk lokalisering	Anatomisk lokalisering: Registrering av et enkelt og usammensatt anatomisk sted der problemet eller diagnosen er lokalisert. Koding av navnet på den anatomiske lokaliseringen ved hjelp av en terminologi er foretrukket når dette er mulig. Bruk dette dataelementet for å registrere prekoordinerte anatomiske lokaliseringer. Dersom behovene for å registrere anatomisk sted bestemmes i applikasjonen eller trenger større grad av kompleksitet som f.eks. relativ lokalisering, er det anbefalt å bruke CLUSTER.anatomical_location eller CLUSTER.relative_location innenfor SLOTet "Strukturert anatomisk lokalisering" i denne arketypen. Dette dataelementet kan ha ubegrenset antall forekomster, for å gjøre det mulig å registrere kliniske scenarier som f.eks. å beskrive et utslett som opptrer flere steder på kroppen, men der alle andre attributter er identiske. Dersom den anatomiske lokaliseringen inkluderes i feltet "Problem/diagnosenavn" via prekoordinerte koder blir dette dataelementet overflødig.
Anatomisk lokalisering	Anatomisk lokalisering: Et fysisk sted på eller inne i menneskekroppen.
Navn på kroppssted	Navn på kroppssted: Navngiving av et enkelt fysisk sted enten på eller i menneskekroppen. Dette dataelementet er det eneste obligatoriske dataelementet i arketypen og bør brukes som det primære dataelementet for registrering av en anatomisk lokalisering. Det er sterkt anbefalt at "Navn på kroppssted" registreres så anatomisk spesifikt som mulig. For eksempel; registrer "øvre øyelokk" heller enn "øyelokk" med "øvre" som kvalifikator; "femte ribben" heller enn "ribben" med en numerisk kvalifikator. Bruk de andre dataelementene for lateralitet, aspekt, region og anatomisk linje for å gi mer detaljer. Dette dataelementet bør kodes med en terminologi som kan assistere beslutningsstøtte når mulig - en passende terminologi for bruk her kunne omfatte individuelle konsepter eller lister av prekoordinerte termer. Fritekst bør kun brukes hvis det ikke finnes en passende terminologi. Dersom navn på kroppssted er oppgitt i foreldrearketypen kan dette dataelementet være redundant. Imidlertid er det identifisert bruksområder der dataverdien kan kopieres inn i dette elementet for å understøtte semantiske spørringer basert på denne arketypen heller enn på foreldrearketypen.
Spesifikt sted	Spesifikt sted: Ytterligere detaljer gitt ved hjelp av en spesifikk region eller et punkt på eller i det spesifiserte kroppsstedet. Brukes til å øke presisjonen ved spesifisering av kroppsstedet, dersom påkrevd. For eksempel den øvre høyre kvadranten eller McBurneys punkt på bukveggen, eller interfalangealleddet på stortåen. Dersom dataelementet "Navn på kroppssted" er registrert ved hjelp av prekoordinerte termer som omfatter det spesifikke stedet er dette dataelementet overflødig.
Kroppsside	Kroppsside: Den identifiserte kroppssiden. Hvis den identifiserte kroppssiden ikke har noen lateralitet, bør dette datalementet stå tomt. Hvis dataelementet "Navn på kroppsted" bruker prekoordinerte termer som inkluderer lateralitet, er dette dataelementet overflødig. Venstre Høyre
Beskrivelse	Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse som kan brukes for å ytterligere presisere og støtte "Navn på kroppsted". For eksempel: Tilgrensende til leppens overgang fra slimhinne til hud; en tatovering dekker nedre halvdel av dette området.
Dato/tid for klinisk bekreftelse	Dato/tid for klinisk bekreftelse: Anslått eller faktisk dato/tid da diagnosen eller problemet ble bekreftet av helsepersonell. Delvise datoer er tillatt. Dersom individet er under ett år gammel, må komplett dato eller som et minimum måned og år oppgis for å muliggjøre presise beregninger av alder, f.eks. ved bruk i beslutningsstøttesystemer. Data registrert eller importert som "alder ved tidspunkt når diagnosen stilles" bør konverteres til en dato ved hjelp av individets fødselsdato.
Problem/diagnose-kvalifikator	Problem/diagnose-kvalifikator: Kontekst- eller tidsspesifikk kvalifikator for et problem eller en diagnose.
Diagnosisk kategori	Diagnosisk kategori: Kategorisering av problemet eller diagnosen innenfor en spesifikk kontakt og/eller lokal behandlingssammenheng. Dette elementet inneholder et verdisett som er i vanlig bruk innen diagnosekategorisering. I episodiske behandlingssammenhenger (som regel spesialisthelsetjenesten) er det vanlig å kategorisere/organisere diagnoser i henhold til deres forhold til hoveddiagnosen som behandles i den aktuelle kontakten. Disse kategoriene kan også brukes for klinisk koding, rapportering og fakturering. I noen land omtales diagnosekategorien som "en DRG". I tillegg gjør muligheten for å legge til annen fri eller kodet tekst at det er mulig å bruke andre lokale verdisett ved behov. Kodet tekst Hoveddiagnose Bidiagnose Komplikasjon Fri eller kodet tekst
cTNM-klassifikasjon klinisk	cTNM-klassifikasjon klinisk: Et rammeverk for klinisk klassifikasjon og gradering av maligne tumorer før behandling, i henhold til TNM-systemet. Betegnes som TNM eller cTNM.
Anatomisk lokalisering	Anatomisk lokalisering: Den anatomiske lokaliseringen til tumoren. Bruk verdien fra TNM for den enkelte typen tumor, for eksempel "Magesekk" eller "Tynntarm".
Primærtumor (T)	Primærtumor (T): Vurdering av primærtumor. Kodes med en T-kode som passer for tumortypen og den anatomiske lokaliseringen, for eksempel "T1" eller "T3". Fremkommer i "TNM-vurdering" som "T" eller "cT". Terminologi: AJCC cT0 cT1 cT1a cT1a1 cT1a2 cT1b cT1b1 cT1b2 cT1b3 cT1c cT1c1 cT1c2 cT1c3 cT1d cT1mi cT2 cT2a cT2a1 cT2a2 cT2b cT2c cT2d cT3 cT3a cT3b cT3c cT3d cT3e cT4 cT4a cT4b cT4c cT4d cT4e cTX cTa cTis cTis(DCIS) cTis(LAMN) cTis(Paget)
Regionale lymfeknuter (N)	Regionale lymfeknuter (N): Vurdering av hvorvidt det er metastaser i regionale lymfeknuter eller ikke, og i så fall i hvilken grad. Kodes med en N-kode som passer for tumortypen og den anatomiske lokaliseringen, for eksempel "NX" eller "cN2". Fremkommer i "TNM-vurdering" som "N" eller "cN". Terminologi: AJCC cN0 cN0(i+) cN0a cN0b cN1 cN1a cN1b cN1c cN1mi cN2 cN2a cN2b cN2c cN2mi cN3 cN3a cN3b cN3c cNX
Fjernmetastase (M1)	Fjernmetastase (M1): Vurdering av hvorvidt det er fjernmetastaser eller ikke. Kodes med en M-kode som passer for tumortypen og den anatomiske lokaliseringen, for eksempel "M1", "cM1a", "M1 PUL" eller or "cM0". Fremkommer i "TNM-vurdering" som "M" eller "cM". Terminologi: AJCC cM0 cM0(i+) cM1 cM1a cM1a(0) cM1a(1) cM1b cM1b(0) cM1b(1) cM1c cM1c(0) cM1c(1) cM1d cM1d(0) cM1d(1)
Multiple primærtumorer (m)	Multiple primærtumorer (m): Tilstedeværelse av multiple samtidige primærtumorer på ett enkelt sted. Angis med en tilføyelse, enten bokstaven "m" eller antallet av primærsvulster, i parantes bak T-koden, for eksempel "T2(m)" eller "cT2(4)".
Residiv (r)	Residiv (r): Registreres som 'Sann' hvis vurdering er utført for en tilbakevendende kreft etter en kreftfri periode. Angis ved å legge til prefikset "r" i "TNM-vurdering".
Carcinoma in situ (is)	Carcinoma in situ (is): Registreres som 'Sann' hvis tilstedeværelse av carcinoma in situ i tilknytning til primærsvulsten. Angis ved å legge til prefikset "is" i "TNM-vurdering".
TNM-vurdering	TNM-vurdering: Sammentrekning av vurdering av "T", "N" og "M", pluss eventuelle tilleggsvurderinger av "G", "R", "L", "V", prefiks og/eller tillegg der det er passende.
TNM-utgave	TNM-utgave: TNM-utgaven som er brukt for å bestemme TNM-klassifiseringen. Terminologi: AJCC-TNM-VERSION AJCC TNM Version 8 AJCC TNM Version 9 Standard verdi: AJCC TNM Version 9
pTNM-klassifikasjon patologi	pTNM-klassifikasjon patologi: Et rammeverk for patologisk klassifikasjon og gradering av maligne tumorer i henhold til TNM-systemet. Betegnes som pTNM.
Primærtumor (pT)	Primærtumor (pT): Vurdering av primærtumor. Kodes med en T-kode som passer for tumortypen og den anatomiske lokaliseringen, for eksempel "pT1" eller "pT3". Fremkommer i "TNM-vurdering" som "pT". Terminologi: oncology.breast.tnm.staging.p pT0 pT1 pT1a pT1a1 pT1a2 pT1b pT1b1 pT1b2 pT1b3 pT1c pT1c1 pT1c2 pT1c3 pT1d pT1mi pT2 pT2a pT2a1 pT2a2 pT2b pT2c pT2d pT3 pT3a pT3b pT3c pT3d pT4 pT4a pT4b pT4c pT4d pT4e pTX pTa pTis pTis(DCIS) pTis(LAMN) pTis(Paget)
Regionale lymfeknuter (pN)	Regionale lymfeknuter (pN): Vurdering av hvorvidt det er metastaser i regionale lymfeknuter eller ikke, og i så fall i hvilken grad. Kodes med en N-kode som passer for tumortypen og den anatomiske lokaliseringen, for eksempel "pNX" eller "pN2". Fremkommer i "TNM-vurdering" som "pN". Terminologi: oncology.breast.tnm.staging.pN pN0 pN0(i+) pN0(mol+) pN0a pN1 pN1a pN1a(sn) pN1b pN1c pN1mi pN2 pN2a pN2b pN2c pN2mi pN3 pN3a pN3b pN3c pNX
Fjernmetastase (pM)	Fjernmetastase (pM): Vurdering av hvorvidt det er fjernmetastaser eller ikke. Kodes med en M-kode som passer for tumortypen og den anatomiske lokaliseringen, for eksempel "pM1. Fremkommer i "TNM-vurdering" som "pM". Terminologi: oncology.breast.tnm.staging.p pM1a pM1a(0) pM1a(1) pM1b pM1b(0) pM1b(1) pM1c pM1c(0) pM1c(1) pM1d pM1d(0) pM1d(1)
Multiple primærtumorer (m)	Multiple primærtumorer (m): Funn av multiple samtidige primærsvulster på ett enkelt sted. Angis med en tilføyelse, enten bokstaven "m" eller antallet av primærsvulster, i parantes bak T-koden, for eksempel "pT2(m)" eller "pT2(4)". Fremkommer i "TNM-vurdering" som "pm".
Residiv (r)	Residiv (r): Registreres som 'Sann' hvis vurdering er utført for en tilbakevendende kreft etter en kreftfri periode. Angis ved å legge til prefikset "r" i "TNM-vurdering".
Carcinoma in situ (is)	Carcinoma in situ (is): Registreres som 'Sann' hvis tilstedeværelse av carcinoma in situ i tilknytning til primærsvulsten. Angis ved å legge til prefikset "is" i "TNM-vurdering".
pTNM-vurdering	pTNM-vurdering: Sammentrekning av vurdering av "pT", "pN" og "pM", pluss eventuelle tilleggsvurderinger av "G", "R", "L", "V", prefiks og/eller tillegg der det er passende.
TNM-utgave	TNM-utgave: TNM-utgaven som er brukt for å bestemme TNM-klassifiseringen.
Mikrometastaser (mi)	Mikrometastaser (mi): Registreres som 'Sann' hvis det er funn av mikrometastaser i lymfedrenasjeområdet til primærsvulsten. Angis ved å legge til suffikset "mi" i "TNM-vurdering".
Regional lymfeknute ITC	Regional lymfeknute ITC: Funn av isolerte tumorceller (ITC), ved bruk av HE-farging eller immunhistokjemi i regionale lymfeknuter. For eksempel "pN0(i-) Ingen metastaser i regionale lymfeknuter histologisk, negativt morfologisk funn for ITC", "pN0(mol+) Ingen metastaser i regionale lymfeknuter histologisk, positive funn non-morfologisk av ITC" eller "pN0(i+)(sn) Ingen metastase i vaktpostlymfeknute histologisk, positive morfologiske funn av ITC. i- i+ mol- mol+
Fjernmetastase (pM)	Fjernmetastase (pM): Funn av isolerte tumorceller (ITC), oppdaget ved HE-farging eller immunhistokjemi som fjernmetastaser, for eksempel i beinmarg. For eksempel "pM0(i+) eller "pM0(mol+). i- i+ mol- mol+
Klinisk grunnlag for morfologisk diagnose	Klinisk grunnlag for morfologisk diagnose: Grunnlaget for et klinisk utsagn.
Morfologi	Morfologi: Funnet som støtter utsagnet. Det anbefales å kode "Funn" med en terminologi, der det er mulig. Terminologi: SNOMED-CT Plateepitelkarsinom Adenokarsinom Polymorft lavgradig adenokarsinom Mukoepidermoid karsinom Adenoid cystisk karsinom Acinærcellekarsinom Infiltrerande duktalt karsinom Udifferensiert karsinom Sinonasal carcinoma (SNUC) Malign tumor, speifiser
Merknad morfologi	Merknad morfologi: Fritekstbeskrivelse av funnet.
Diagnosedato (dato utførelse diagnostisk undersøkelse)	Diagnosedato (dato utførelse diagnostisk undersøkelse): Datoen da funnet ble klinisk anerkjent. For eksempel: Datoen da funnet ble gjort eller gjort tilgjengelig for klinikeren.
Diagnostisk metode	Diagnostisk metode: Typen undersøkelse eller utredning som er utført for å komme fram til funnet. Metoden bør vurderes kodet med en terminologi der dette er mulig. For eksempel fysisk undersøkelse, røntgen thorax, patologisvar, koloskopi. Terminologi: SNOMED-CT Biopsi Eksisjon Annet (spesifiser) Ukjent
Type biopsi	Type biopsi: Typen undersøkelse eller utredning som er utført for å komme fram til funnet. Metoden bør vurderes kodet med en terminologi der dette er mulig. For eksempel fysisk undersøkelse, røntgen thorax, patologisvar, koloskopi. Terminologi: NORPAT Finnålsaspirasjonscytologi (FNAC) Nålebiopsi (grovnålsbiopsi/pistolbiopsi) Åpen biopsi Pipelle Uterin abrasio Reseksjon Stansebiopsi
Merknad diagnostisk metode	Merknad diagnostisk metode: Fritekstlig beskrivelse av typen undersøkelse eller utredning som er utført for å komme fram til funnet.
Prøvemateriale	Prøvemateriale: Et fysisk prøvemateriale tatt fra eller relatert til et individ, for undersøkelse eller analyse. For eksempel kroppsvev eller kroppsvæske.
Prøvemateriale navn	Prøvemateriale navn: Et navn eller etikett som beskriver prøvematerialet. Vanligvis kun relevant for anatomiske patologiprøver. For eksempel: 'Sigmoidreseksjon med et stykke blærevegg' eller 'Aggregat av flere hudbiopsifragmenter' Terminologi: NLK Blod Celler Hud Urin Vev Annet materiale
Laboratoriets identifikator	Laboratoriets identifikator: En unik identifikator av prøvematerialet, som regel tilordnet av laboratoriet. I noen sammenhenger, som HL7 og IHE, kalt "Accession Identifier", mens et norsk synonym er "Prøvenummer". Prøvebeholdere, for eksempel vakuumglass eller vevskassetter, har egne IDer som registreres i elementet "BeholderID" i arketypen Prøvebeholder.
Dato/tid for prøvetaking	Dato/tid for prøvetaking: Dato og tid for når prøvetakingen skal skje, eller har skjedd. Denne dato/tidsregistreringen vil primært registreres i forbindelse med INSTRUCTION-timing, ACTION-tid, eller OBSERVATION-tider. Imidlertid er dette en kritisk informasjonsbit, og det kan være nyttig å ha mulighet til å også knytte den direkte til prøvematerialet. Dato/Klokkeslett Intervall
Tumorutbredelsesmønster	Tumorutbredelsesmønster: Grunnlaget for et klinisk utsagn.
Mønster	Mønster: Funnet som støtter utsagnet. Det anbefales å kode "Funn" med en terminologi, der det er mulig. Terminologi: SNOMED-CT Multifokal tumor Unifokal tumor Multisentrisk (primær malign tumor på multiple uavhengige lokalisasjoner) Primary site synchronous tumors present (finding)
Diagnostisk sikkerhet	Diagnostisk sikkerhet: Grad av sikkerhet i identifikasjonen av diagnosen. Hvis et alternativt verdisett er nødvendig, kan disse verdiene legges til DV_TEXT-datatypen i et templat. Mistenkt Sannsynlig Bekreftet
Kommentar	Kommentar: Utdypende fritekst om problemet eller diagnosen, som ikke passer i andre felt.
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da problemet eller diagnosen sist ble oppdatert.
Tilleggs problem/diagnose	Tilleggs problem/diagnose: Detaljer om én identifisert helsetilstand, skade, funksjonshemming eller annet forhold som påvirker et individs fysiske, mentale og/eller sosiale velvære. Det er i praksis ikke lett å oppnå et klart skille mellom et problem og en diagnose. I klinisk dokumentasjon med denne arketypen ses problem og diagnose som et kontinuum, med økende krav til detaljer og støttende evidens for å underbygge en diagnose.
Data
Problem/diagnosenavn	Problem/diagnosenavn: Identifisering av problemet eller diagnosen ved hjelp av navn. Koding av navnet på problemet eller diagnosen med en terminologi er foretrukket hvis mulig.
Problem/diagnose-kvalifikator	Problem/diagnose-kvalifikator: Kontekst- eller tidsspesifikk kvalifikator for et problem eller en diagnose.
Diagnosisk kategori	Diagnosisk kategori: Kategorisering av problemet eller diagnosen innenfor en spesifikk kontakt og/eller lokal behandlingssammenheng. Dette elementet inneholder et verdisett som er i vanlig bruk innen diagnosekategorisering. I episodiske behandlingssammenhenger (som regel spesialisthelsetjenesten) er det vanlig å kategorisere/organisere diagnoser i henhold til deres forhold til hoveddiagnosen som behandles i den aktuelle kontakten. Disse kategoriene kan også brukes for klinisk koding, rapportering og fakturering. I noen land omtales diagnosekategorien som "en DRG". I tillegg gjør muligheten for å legge til annen fri eller kodet tekst at det er mulig å bruke andre lokale verdisett ved behov. Kodet tekst Hoveddiagnose Bidiagnose Komplikasjon Fri eller kodet tekst
Kommentar	Kommentar: Utdypende fritekst om problemet eller diagnosen, som ikke passer i andre felt.
Regional (N) lymfeknutemetastase	Regional (N) lymfeknutemetastase: Detaljer om én identifisert helsetilstand, skade, funksjonshemming eller annet forhold som påvirker et individs fysiske, mentale og/eller sosiale velvære. Det er i praksis ikke lett å oppnå et klart skille mellom et problem og en diagnose. I klinisk dokumentasjon med denne arketypen ses problem og diagnose som et kontinuum, med økende krav til detaljer og støttende evidens for å underbygge en diagnose.
Data
Regional lymfeknutemetastase	Regional lymfeknutemetastase: Identifisering av problemet eller diagnosen ved hjelp av navn. Koding av navnet på problemet eller diagnosen med en terminologi er foretrukket hvis mulig. Terminologi: SNOMED-CT lymfeknutemetastase (disorder)
Variant	Variant: Spesifikk variant eller subtype av diagnose, hvis det er relevant. For eksempel "akutt motorisk aksonal nevropati" som en variant av Guillain-Barre Syndrom. Koding av navnet på varianten med en terminologi er foretrukket hvis mulig. Terminologi: SNOMED-CT Metastase til aksillær lymfeknute (disorder)
Anatomisk lokalisering	Anatomisk lokalisering: Registrering av et enkelt og usammensatt anatomisk sted der problemet eller diagnosen er lokalisert. Koding av navnet på den anatomiske lokaliseringen ved hjelp av en terminologi er foretrukket når dette er mulig. Bruk dette dataelementet for å registrere prekoordinerte anatomiske lokaliseringer. Dersom behovene for å registrere anatomisk sted bestemmes i applikasjonen eller trenger større grad av kompleksitet som f.eks. relativ lokalisering, er det anbefalt å bruke CLUSTER.anatomical_location eller CLUSTER.relative_location innenfor SLOTet "Strukturert anatomisk lokalisering" i denne arketypen. Dette dataelementet kan ha ubegrenset antall forekomster, for å gjøre det mulig å registrere kliniske scenarier som f.eks. å beskrive et utslett som opptrer flere steder på kroppen, men der alle andre attributter er identiske. Dersom den anatomiske lokaliseringen inkluderes i feltet "Problem/diagnosenavn" via prekoordinerte koder blir dette dataelementet overflødig. Terminologi: SNOMED-CT aksillær lymfeknute
Anatomisk lokalisering	Anatomisk lokalisering: Et fysisk sted på eller inne i menneskekroppen.
Navn på kroppssted	Navn på kroppssted: Navngiving av et enkelt fysisk sted enten på eller i menneskekroppen. Dette dataelementet er det eneste obligatoriske dataelementet i arketypen og bør brukes som det primære dataelementet for registrering av en anatomisk lokalisering. Det er sterkt anbefalt at "Navn på kroppssted" registreres så anatomisk spesifikt som mulig. For eksempel; registrer "øvre øyelokk" heller enn "øyelokk" med "øvre" som kvalifikator; "femte ribben" heller enn "ribben" med en numerisk kvalifikator. Bruk de andre dataelementene for lateralitet, aspekt, region og anatomisk linje for å gi mer detaljer. Dette dataelementet bør kodes med en terminologi som kan assistere beslutningsstøtte når mulig - en passende terminologi for bruk her kunne omfatte individuelle konsepter eller lister av prekoordinerte termer. Fritekst bør kun brukes hvis det ikke finnes en passende terminologi. Dersom navn på kroppssted er oppgitt i foreldrearketypen kan dette dataelementet være redundant. Imidlertid er det identifisert bruksområder der dataverdien kan kopieres inn i dette elementet for å understøtte semantiske spørringer basert på denne arketypen heller enn på foreldrearketypen. Terminologi: SNOMED-CT aksillær lymfeknute
Spesifikt sted	Spesifikt sted: Ytterligere detaljer gitt ved hjelp av en spesifikk region eller et punkt på eller i det spesifiserte kroppsstedet. Brukes til å øke presisjonen ved spesifisering av kroppsstedet, dersom påkrevd. For eksempel den øvre høyre kvadranten eller McBurneys punkt på bukveggen, eller interfalangealleddet på stortåen. Dersom dataelementet "Navn på kroppssted" er registrert ved hjelp av prekoordinerte termer som omfatter det spesifikke stedet er dette dataelementet overflødig.
Kroppsside	Kroppsside: Den identifiserte kroppssiden. Hvis den identifiserte kroppssiden ikke har noen lateralitet, bør dette datalementet stå tomt. Hvis dataelementet "Navn på kroppsted" bruker prekoordinerte termer som inkluderer lateralitet, er dette dataelementet overflødig. Venstre Høyre
Aspekt	Aspekt: Spesifiserende detaljer om mer spesifikke aspekter ved det aktuelle kroppsstedet. Brukes til å øke presisjonen ved spesifisering av kroppsstedet, ved behov. Vanlige aspekter er blitt inkludert som et verdisett som kan utvides over tid, i tillegg til mulighet for å bruke fritekst. Elementet har som antagelse at kroppen blir beskrevet i den anatomiske posisjon. F.eks. proksimal uretra, plantart aspekt av venstre tommel. Flere aspekter kan også beskrives om det er nødvendig ved å åpne for opptil 2 forekomster. F.eks. venstre anterior/laterale (anteriolaterale) brystvegg. Hvis dataelementet "Navn på kroppsted" bruker prekoordinerte termer som inkluderer lateralitet, er dette dataelementet overflødig. Kodet tekst Medial Lateral Superior Inferior Anterior Posterior Proksimal Distal Dyp Overfladisk Palmar Plantar Dorsal Mid Oral Anal Fri eller kodet tekst
Beskrivelse	Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse som kan brukes for å ytterligere presisere og støtte "Navn på kroppsted". For eksempel: Tilgrensende til leppens overgang fra slimhinne til hud; en tatovering dekker nedre halvdel av dette området.
Utredningsmetode regionale lymfeknutemetastaser	Utredningsmetode regionale lymfeknutemetastaser: Grunnlaget for et klinisk utsagn.
Funn	Funn: Funnet som støtter utsagnet. Det anbefales å kode "Funn" med en terminologi, der det er mulig. Terminologi: SNOMED-CT Reginoale lymfeknutemetastase tilstede (finding) Standard verdi: Reginoale lymfeknutemetastase
Metode	Metode: Typen undersøkelse eller utredning som er utført for å komme fram til funnet. Metoden bør vurderes kodet med en terminologi der dette er mulig. For eksempel fysisk undersøkelse, røntgen thorax, patologisvar, koloskopi. Terminologi: SNOMED-CT Bildediagnostikk Cytologi Biopsi Fjerning av SN Reseksjon (eksisjon) Annet Ukjent
Spesifier annet	Spesifier annet: Fritekstlig beskrivelse av typen undersøkelse eller utredning som er utført for å komme fram til funnet.
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da problemet eller diagnosen sist ble oppdatert.
Fjernmetastaser (M)	Fjernmetastaser (M): Detaljer om én identifisert helsetilstand, skade, funksjonshemming eller annet forhold som påvirker et individs fysiske, mentale og/eller sosiale velvære. Det er i praksis ikke lett å oppnå et klart skille mellom et problem og en diagnose. I klinisk dokumentasjon med denne arketypen ses problem og diagnose som et kontinuum, med økende krav til detaljer og støttende evidens for å underbygge en diagnose.
Data
Fjernmetastaser	Fjernmetastaser: Identifisering av problemet eller diagnosen ved hjelp av navn. Koding av navnet på problemet eller diagnosen med en terminologi er foretrukket hvis mulig. Terminologi: SNOMED-CT Metastase (disorder)
Variant	Variant: Spesifikk variant eller subtype av diagnose, hvis det er relevant. For eksempel "akutt motorisk aksonal nevropati" som en variant av Guillain-Barre Syndrom. Koding av navnet på varianten med en terminologi er foretrukket hvis mulig. Terminologi: SNOMED-CT levermetastase (disorder) skjelettmetastase pleurametastase hjernemetastase hudmetastase lymfeknutemetastase metastase i aksillære lymfeknuter lungemetastase metastase i tarm metastase i magesekk metastase i urinveissystem metastase i muskulatur metastase i bløtvev
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av problemet eller diagnosen. Brukes til å gi bakgrunn og kontekst, inkludert utvikling, episoder eller forverringer, fremgang og alle andre relevante detaljer, om problemet eller diagnosen.
Anatomisk lokalisering	Anatomisk lokalisering: Registrering av et enkelt og usammensatt anatomisk sted der problemet eller diagnosen er lokalisert. Koding av navnet på den anatomiske lokaliseringen ved hjelp av en terminologi er foretrukket når dette er mulig. Bruk dette dataelementet for å registrere prekoordinerte anatomiske lokaliseringer. Dersom behovene for å registrere anatomisk sted bestemmes i applikasjonen eller trenger større grad av kompleksitet som f.eks. relativ lokalisering, er det anbefalt å bruke CLUSTER.anatomical_location eller CLUSTER.relative_location innenfor SLOTet "Strukturert anatomisk lokalisering" i denne arketypen. Dette dataelementet kan ha ubegrenset antall forekomster, for å gjøre det mulig å registrere kliniske scenarier som f.eks. å beskrive et utslett som opptrer flere steder på kroppen, men der alle andre attributter er identiske. Dersom den anatomiske lokaliseringen inkluderes i feltet "Problem/diagnosenavn" via prekoordinerte koder blir dette dataelementet overflødig. Terminologi: SNOMED-CT Pleura Lever Hjerne pelvis (bekken) Benmarg Peritoneum CNS (sentralnervesystemet) Lunge Hud thorax Caput (hode) mamma Retroperitoneum Bløtvev kroppens lymfeknuter aksille Skjelett Kvinnelige genitalia Primærtumor ukjent columna vertebralis (ryggrad) Abdomen
Anatomisk lokalisering	Anatomisk lokalisering: Et fysisk sted på eller inne i menneskekroppen.
Navn på kroppssted	Navn på kroppssted: Navngiving av et enkelt fysisk sted enten på eller i menneskekroppen. Dette dataelementet er det eneste obligatoriske dataelementet i arketypen og bør brukes som det primære dataelementet for registrering av en anatomisk lokalisering. Det er sterkt anbefalt at "Navn på kroppssted" registreres så anatomisk spesifikt som mulig. For eksempel; registrer "øvre øyelokk" heller enn "øyelokk" med "øvre" som kvalifikator; "femte ribben" heller enn "ribben" med en numerisk kvalifikator. Bruk de andre dataelementene for lateralitet, aspekt, region og anatomisk linje for å gi mer detaljer. Dette dataelementet bør kodes med en terminologi som kan assistere beslutningsstøtte når mulig - en passende terminologi for bruk her kunne omfatte individuelle konsepter eller lister av prekoordinerte termer. Fritekst bør kun brukes hvis det ikke finnes en passende terminologi. Dersom navn på kroppssted er oppgitt i foreldrearketypen kan dette dataelementet være redundant. Imidlertid er det identifisert bruksområder der dataverdien kan kopieres inn i dette elementet for å understøtte semantiske spørringer basert på denne arketypen heller enn på foreldrearketypen.
Spesifikt sted	Spesifikt sted: Ytterligere detaljer gitt ved hjelp av en spesifikk region eller et punkt på eller i det spesifiserte kroppsstedet. Brukes til å øke presisjonen ved spesifisering av kroppsstedet, dersom påkrevd. For eksempel den øvre høyre kvadranten eller McBurneys punkt på bukveggen, eller interfalangealleddet på stortåen. Dersom dataelementet "Navn på kroppssted" er registrert ved hjelp av prekoordinerte termer som omfatter det spesifikke stedet er dette dataelementet overflødig.
Kroppsside	Kroppsside: Den identifiserte kroppssiden. Hvis den identifiserte kroppssiden ikke har noen lateralitet, bør dette datalementet stå tomt. Hvis dataelementet "Navn på kroppsted" bruker prekoordinerte termer som inkluderer lateralitet, er dette dataelementet overflødig. Venstre Høyre
Aspekt	Aspekt: Spesifiserende detaljer om mer spesifikke aspekter ved det aktuelle kroppsstedet. Brukes til å øke presisjonen ved spesifisering av kroppsstedet, ved behov. Vanlige aspekter er blitt inkludert som et verdisett som kan utvides over tid, i tillegg til mulighet for å bruke fritekst. Elementet har som antagelse at kroppen blir beskrevet i den anatomiske posisjon. F.eks. proksimal uretra, plantart aspekt av venstre tommel. Flere aspekter kan også beskrives om det er nødvendig ved å åpne for opptil 2 forekomster. F.eks. venstre anterior/laterale (anteriolaterale) brystvegg. Hvis dataelementet "Navn på kroppsted" bruker prekoordinerte termer som inkluderer lateralitet, er dette dataelementet overflødig. Kodet tekst Medial Lateral Superior Inferior Anterior Posterior Proksimal Distal Dyp Overfladisk Palmar Plantar Dorsal Mid Oral Anal Fri eller kodet tekst
Beskrivelse	Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse som kan brukes for å ytterligere presisere og støtte "Navn på kroppsted". For eksempel: Tilgrensende til leppens overgang fra slimhinne til hud; en tatovering dekker nedre halvdel av dette området.
Utredningsmetode fjernmetastaser	Utredningsmetode fjernmetastaser: Grunnlaget for et klinisk utsagn.
Funn	Funn: Funnet som støtter utsagnet. Det anbefales å kode "Funn" med en terminologi, der det er mulig. Terminologi: SNOMED-CT Fjernmetastase tilstede (finding)
Metode	Metode: Typen undersøkelse eller utredning som er utført for å komme fram til funnet. Metoden bør vurderes kodet med en terminologi der dette er mulig. For eksempel fysisk undersøkelse, røntgen thorax, patologisvar, koloskopi. Terminologi: SNOMED-CT Palpasjon Bildediagnostikk Cytologi Biopsi Reseksjon Annet Ukjent
Spesifiser annet metode	Spesifiser annet metode: Fritekstlig beskrivelse av typen undersøkelse eller utredning som er utført for å komme fram til funnet.
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da problemet eller diagnosen sist ble oppdatert.