| TEMPLATE ID | Utvalg_Innkomstjurnal_KursBergen_v2 |
|---|---|
| Concept | Utvalg_Innkomstjurnal_KursBergen_v2 |
| Description | For å bruke som en generell semistrukturert innkomstjournal. |
| Use | Et forslag til et templat for en generell semistrukturert innkomstjournal. Templatet inneholder felt for: -ANAMNESE • Problemstilling/Kontaktårsak • Sosialanamnese (utdanning, arbeidsstatus inkludert sykemelding, juridisk sivilstatus, samlivsstatus (ikke juridisk), spørsmål om samlivsform og spørsmål om ansvar for barn under 18 eller voksenpersoner over 18 år). Her er det et standardisert verdisett som vil brukes i det interregionale generelle kreftjornalprosjektet.) • Familieanamnese / hereditet • Komorbiditet/Tidligere sykdommer • Aktuelt/anamnese inkludert symptomer • Naturlige funksjoner • Kartlegging av medikamentbruk (arketype kartleggingsspørsmål om legemidler) • Kartlegging av allergier (arketypen kartleggingsspørsmål om problem/diagnose) • Stimulantia (Et standardisert templat for Stimulantia - alkoholbruk, røyk, røykfri tobakk og andre substanser annet enn alkohol og tobakk.) -STATUS PRESENS •Generell beskrivelse, • Vitale målinger: BT, puls, respirasjon, temp, høyde, vekt, • Fysiske undersøklesr: Pupiller. Cavum oris, Collum. Thorax, Cor, Pulm, Columna, Abdomen, Rektaleksplorasjon, Genitalia externa, Kvinnelige genitalia/GU, Ekstremiteter, Orienterende nevrologi, Status localis. -RESYMÉ, VURDERING OG TILTAK • Sammendrag/Resymè • Problem/diagnose med status • Diffrensialdiagnoser • Funn ved supplerende undersøkelser (lab og rad) • Tiltak og videre plan |
| Purpose | For å bruke som en generell semistrukturert innkomstjournal. |
| References | |
| Authors | date: 2024-01-24; name: Liv Laugen; organisation: Oslo universitetssykehus/NRUA; email: liv.laugen@ous-hf.no |
| Other Details Language | date: 2024-01-24; name: Liv Laugen; organisation: Oslo universitetssykehus/NRUA; email: liv.laugen@ous-hf.no |
| Other Details (Language Independent) |
|
| Language used | nb |
| Citeable Identifier | 1078.60.1138 |
| Root archetype id | openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1 |
| Utvalg_Innkomstjurnal_KursBergen | Utvalg_Innkomstjurnal_KursBergen: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell. |
| Anamnese | Anamnese: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
| Problemstilling/Kontaktårsak | Problemstilling/Kontaktårsak: For å registrere årsaken til kontakt mellom helsepersonell og individet. |
| Data | |
| Klinisk kontaktårsak | Klinisk kontaktårsak: Klinisk eller sosial årsak til at individet oppsøker helsevesenet. Koding av "Klinisk problemstilling" med en terminologi foretrekkes når mulig. Kliniske årsaker kan omfatte helseproblemer, symptomer, eller fysiske sykdomstegn. Eksempler: Helseproblemer - ønske om å slutte å røyke eller vold i hjemmet, symptomer - magesmerter eller kortpusthet, fysiske sykdomstegn - endret bevissthetsnivå. "Hovedproblemstilling" kan bli benyttet som et synonym for "Klinisk kontaktårsak" i templater.
|
| Sosialt | Sosialt: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
| Juridisk sivilstatus | Juridisk sivilstatus: Gruppe av individer som er knyttet sammen ved sosial interaksjon og personlige forbindelser. |
| Data | |
| Juridisk sivilstand | Juridisk sivilstand: Enkeltord eller frase som beskriver et individs nåværende forhold til en livspartner. Det anbefales å kode sivilstatus med en terminologi dersom mulig. Det er stor variasjon i verdisett som benyttes på tvers av jurisdiksjoner. Det finnes lokale, myndighetspålagte verdisett eller terminologier som for eksempel SNOMED CT eller lignende. For eksempel Ugift, Gift, Registrert partner, Samboer, Skilt, Enke, Enkemann, Enslig. Terminologi: juridisk_sivilstand
|
| Kommentar | Kommentar: Ytterligere fritekst om det sosiale nettverket som ikke er registrert i andre felt. |
| Protocol | |
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Datoen da det sosiale nettverket siste ble oppdatert. Det antas at det ved implementasjon legges til rette for at denne datoen bli oppdatert dersom en tilknyttet "Person"- eller "Organisasjons"- arketype legges til eller oppdateres. |
| Utdanningsnivå | Utdanningsnivå: Sammendrag eller varig (persistent) informasjon om et individs nåværende og tidligere utdanning eller opplæring. |
| Data | |
| Høyeste fullførte utdanningsnivå | Høyeste fullførte utdanningsnivå: Beskrivelse av det høyeste fullførte nivået av utdanning eller opplæring. Koding av "Høyeste fullførte utdanningsnivå" med en terminologi er anbefalt der det er mulig. For eksempel med NUS 2000 eller Unescos ISCED klassifikasjon. Sistnevnte forefinnes ikke på norsk, men eksempel er "'Upper secondary vocational education"; "Post-secondary non-tertiary vocational education"; "Bachelor’s or equivalent level, professional"; "Doctoral or equivalent level, academic"; "Post-secondary non-tertiary vocational education"; or "Never attended an educational program". Terminologi: utdanningsnivå
|
| Kommentar | Kommentar: Ytterligere fritekst om utdanningssammendraget som ikke er fanget opp i andre felt. |
| Protocol | |
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Datoen da dette sammendraget om utdanning sist ble oppdatert. Ved implementering av arketypen forutsettes det at dersom en utdanning eller opplæring legges til eller oppdateres i CLUSTER.education_record (Utdanning), vil også denne datoen oppdateres. |
| Aktuelt/anamnese | Aktuelt/anamnese: Et individs sykehistorie/anamnese, som fortalt til kliniker eller dokumentert direkte av individet. |
| Data | |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en templat eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Aktuelt/Anamnese | Aktuelt/Anamnese: Narrativ beskrivelse av sykehistorie/anamnese for et individ. |
| Symptom/Sykdomstegn | Symptom/Sykdomstegn: Rapportert observasjon av fysiske tegn eller beskrivelse av unormale eller ubehagelige fornemmelser i kropp og/eller sinn. |
| Navn på symptom/sykdomstegn | Navn på symptom/sykdomstegn: Navnet på det rapporterte symptomet eller sykdomstegnet. Navnet på symptom/sykdomstegn bør kodes med en terminologi om mulig. Terminologi: SNOMED-CT
|
| Beskrivelse | Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av det rapporterte symptomet eller sykdomstegnet. Eksempel: "Svimmelhet med rotasjonsfølelse og av og til besvimelsesfølelse. Hurtig bevegelse fra sittende eller liggende til stående stilling virker å være en utløsende faktor. Opptrer typisk flere ganger daglig, og varer i ca et halvt til ett minutt hver gang. Å sette eller legge seg ned virker lindrende." |
| Status presens | Status presens: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
| Vitale målinger | Vitale målinger: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
| Høyde/Lengde | Høyde/Lengde: Individets høyde eller lengde målt fra isse til fotsåle. Høyde måles stående og lengde liggende. |
| Data | |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Høyde (cm) | Høyde (cm): Høyde/lengde fra isse til fotsåle. 58..350 cm |
| Kroppsvekt | Kroppsvekt: Individets kroppsvekt. |
| Data | |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Vekt | Vekt: Et individs totale kroppsmasse. 0..500; 0..5000 Enheter:
|
| State | |
| Påkledning | Påkledning: Beskrivelse av personens påkledning på måletidspunktet.
|
| Kroppsmasseindeks | Kroppsmasseindeks: Beregnet verdi som gjenspeiler individets kroppsmasse på grunnlag av dens høyde og vekt. |
| Data | |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Kroppsmasseindeks | Kroppsmasseindeks: Indeks som beskriver forholdet mellom vekt og høyde. 0..1000 kg/m² |
| Blodtrykk | Blodtrykk: Måling av blodtrykket som uttrykk for det arterielle blodtrykk i det systemiske kretsløp. Vanligvis brukes begrepet "blodtrykk" om måling av brakialt arterietrykk i overarmen. |
| Data | Data: History Structural node. |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
| Data | Data: *@ internal @(en) |
| Systolisk blodtrykk | Systolisk blodtrykk: Maksimalt systemisk arterielt blodtrykk - målt i systolen, det vil si i hjertets kontraksjonsfase. 0..450 mmHg |
| Diastolisk blodtrykk | Diastolisk blodtrykk: Laveste systemiske arterielle blodtrykk - målt i diastolen, det vil si under hjertets relaksasjonsfase. 0..350 mmHg |
| State | State: *@ internal @(en) |
| Stilling | Stilling: Individets posisjon ved tidspunktet for målingen.
|
| Fysisk undersøkelse | Fysisk undersøkelse: Funn ved fysisk undersøkelse av en helsetjenestemottaker. |
| Data | |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Overordnet beskrivelse av fysisk undersøkelse | Overordnet beskrivelse av fysisk undersøkelse: Fritekstbeskrivelse av funn ved en klinisk undersøkelse av et individ. Kan anvendes til å registrere en tekstlig sammenfatning av en komplett klinisk undersøkelse eller nøkkelfunn ved den kliniske undersøkelsen, som vil bli understøttet av strukturerte data. Dette dataelementet kan brukes for å fange opp "legacy data" som ikke er tilgjengelig i et strukturert format. Detaljer om spesifikt strukturert funn inkluderes ved å bruke CLUSTER-arketyper i "Examination Detail" SLOT. |
| Pulm (lunge) | Pulm (lunge): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
| Pulm (lunge) | Pulm (lunge): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT
Standard verdi: Pulm (lunge) |
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
| Resymé, vurdering og tiltak | Resymé, vurdering og tiltak: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
| Sammendrag/resymé | Sammendrag/resymé: Fritekstsammendrag eller oversikt om en pasient fra helsepersonellets perspektiv, med eller uten tilhørende fortolkninger. |
| Data | |
| Sammendrag/resymé | Sammendrag/resymé: Oppsummering, vurdering, konklusjoner eller evaluering av de kliniske funnene. |
| Tiltak og videre plan | Tiltak og videre plan: Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel. |
| Data | |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Tiltak og videre plan | Tiltak og videre plan: Fritekstbeskrivelse av helserelaterte hendelser, status, funn eller oppfatninger på et spesifikt tidspunkt. |