TEMPLATE Generell_Innkomstjurnal_KursBergen (Generell_Innkomstjurnal_KursBergen)

TEMPLATE ID	Generell_Innkomstjurnal_KursBergen
Concept	Generell_Innkomstjurnal_KursBergen
Description	For å bruke som en generell semistrukturert innkomstjournal.
Use	Et forslag til et templat for en generell semistrukturert innkomstjournal. Templatet inneholder felt for: -ANAMNESE • Problemstilling/Kontaktårsak • Sosialanamnese (utdanning, arbeidsstatus inkludert sykemelding, juridisk sivilstatus, samlivsstatus (ikke juridisk), spørsmål om samlivsform og spørsmål om ansvar for barn under 18 eller voksenpersoner over 18 år). Her er det et standardisert verdisett som vil brukes i det interregionale generelle kreftjornalprosjektet.) • Familieanamnese / hereditet • Komorbiditet/Tidligere sykdommer • Aktuelt/anamnese inkludert symptomer • Naturlige funksjoner • Kartlegging av medikamentbruk (arketype kartleggingsspørsmål om legemidler) • Kartlegging av allergier (arketypen kartleggingsspørsmål om problem/diagnose) • Stimulantia (Et standardisert templat for Stimulantia - alkoholbruk, røyk, røykfri tobakk og andre substanser annet enn alkohol og tobakk.) -STATUS PRESENS •Generell beskrivelse, • Vitale målinger: BT, puls, respirasjon, temp, høyde, vekt, • Fysiske undersøklesr: Pupiller. Cavum oris, Collum. Thorax, Cor, Pulm, Columna, Abdomen, Rektaleksplorasjon, Genitalia externa, Kvinnelige genitalia/GU, Ekstremiteter, Orienterende nevrologi, Status localis. -RESYMÉ, VURDERING OG TILTAK • Sammendrag/Resymè • Problem/diagnose med status • Diffrensialdiagnoser • Funn ved supplerende undersøkelser (lab og rad) • Tiltak og videre plan
Purpose	For å bruke som en generell semistrukturert innkomstjournal.
References
Authors	date: 2024-01-24; name: Liv Laugen; organisation: Oslo universitetssykehus/NRUA; email: liv.laugen@ous-hf.no
Other Details Language	date: 2024-01-24; name: Liv Laugen; organisation: Oslo universitetssykehus/NRUA; email: liv.laugen@ous-hf.no
Other Details (Language Independent)	Sem Ver: 51.0.0 MD5-CAM-1.0.1: dd956366d89a92baa20ed93d5e826d98 PARENT:MD5-CAM-1.0.1: 6562F732112B8B3F94790E178F4243A5 Original Language: ISO_639-1::nb
Language used	nb
Citeable Identifier	1078.60.1136
Root archetype id	openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1
Generell_Innkomstjurnal_KursBergen	Generell_Innkomstjurnal_KursBergen: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell.
Anamnese	Anamnese: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Problemstilling/Kontaktårsak	Problemstilling/Kontaktårsak: For å registrere årsaken til kontakt mellom helsepersonell og individet.
Data
Klinisk kontaktårsak	Klinisk kontaktårsak: Klinisk eller sosial årsak til at individet oppsøker helsevesenet. Koding av "Klinisk problemstilling" med en terminologi foretrekkes når mulig. Kliniske årsaker kan omfatte helseproblemer, symptomer, eller fysiske sykdomstegn. Eksempler: Helseproblemer - ønske om å slutte å røyke eller vold i hjemmet, symptomer - magesmerter eller kortpusthet, fysiske sykdomstegn - endret bevissthetsnivå. "Hovedproblemstilling" kan bli benyttet som et synonym for "Klinisk kontaktårsak" i templater. Screening Sypmptomer Tilfeldig funn v/bildediagnostikk Kontroll
Sosialt	Sosialt: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Juridisk sivilstatus	Juridisk sivilstatus: Gruppe av individer som er knyttet sammen ved sosial interaksjon og personlige forbindelser.
Data
Juridisk sivilstand	Juridisk sivilstand: Enkeltord eller frase som beskriver et individs nåværende forhold til en livspartner. Det anbefales å kode sivilstatus med en terminologi dersom mulig. Det er stor variasjon i verdisett som benyttes på tvers av jurisdiksjoner. Det finnes lokale, myndighetspålagte verdisett eller terminologier som for eksempel SNOMED CT eller lignende. For eksempel Ugift, Gift, Registrert partner, Samboer, Skilt, Enke, Enkemann, Enslig. Terminologi: juridisk_sivilstand Ugift Gift//registrert partner Enke/enkemann/gjenlevende partner Skilt Separert Ukjent
Kommentar	Kommentar: Ytterligere fritekst om det sosiale nettverket som ikke er registrert i andre felt.
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da det sosiale nettverket siste ble oppdatert. Det antas at det ved implementasjon legges til rette for at denne datoen bli oppdatert dersom en tilknyttet "Person"- eller "Organisasjons"- arketype legges til eller oppdateres.
Samlivsstatus	Samlivsstatus: Gruppe av individer som er knyttet sammen ved sosial interaksjon og personlige forbindelser.
Data
Samlivsstatus	Samlivsstatus: Enkeltord eller frase som beskriver et individs nåværende forhold til en livspartner. Det anbefales å kode sivilstatus med en terminologi dersom mulig. Det er stor variasjon i verdisett som benyttes på tvers av jurisdiksjoner. Det finnes lokale, myndighetspålagte verdisett eller terminologier som for eksempel SNOMED CT eller lignende. For eksempel Ugift, Gift, Registrert partner, Samboer, Skilt, Enke, Enkemann, Enslig. Terminologi: samlivsstatus Ugift/enslig Gift/samboer/registrert partner Enke/enkemann/gjenlevende partner eller samboer Skilt/separert Ukjent
Kommentar	Kommentar: Ytterligere fritekst om det sosiale nettverket som ikke er registrert i andre felt.
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da det sosiale nettverket siste ble oppdatert. Det antas at det ved implementasjon legges til rette for at denne datoen bli oppdatert dersom en tilknyttet "Person"- eller "Organisasjons"- arketype legges til eller oppdateres.
Kartlegging samlivsform	Kartlegging samlivsform: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge sosialt miljø og sosiale forhold som kan ha betydning for helse og velferd til et individ, spesielt for å identifisere potensielle utfordringer eller risiko.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Kartleggingsformål	Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen. Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for samlingen av spørsmål/svar til bruk senere for å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet. Innkomst
Spesifikt sosialt forhold	Spesifikt sosialt forhold: Detaljer om et spesifikt sosialt forhold, eller en gruppering av slike, som er innenfor kartleggingsformålet.
Hvilken samlivsform har pasienten?	Hvilken samlivsform har pasienten?: Navngiving av et spesifikt sosialt forhold, problem eller bekymring som er relevant for spørreskjemaet, eller en gruppering av slike. Dette elementet tilbyr valg mellom fritekst og kodet tekst. Det er antatt at listen av kodede verdier vil vokse ettersom man identifiserer flere behov. Det er anbefalt å kode "Sosialt forhold" med en terminologi dersom det er mulig - for eksempel relevante termer innen hierarkiet til SNOMED CT's Social context finding hierarchy (SCTID: 108329005). Alternativt som fritekst, for eksempel "Forsørgelsesbyrde", "Sosial isolasjon", "Diskriminering", "Minoritetsstress". Terminologi: samlivsform Bor alene (Inkl. Alene med barn <18). Bor med noen (Partner og/eller barn >18 år, bofelleskap, venner). Bor på institusjon/ sykehjem (Fast plass, ikke korttidsopphold. Gjelder også der egen bolig er døgnbemannet). Ukjent
Tilstede?	Tilstede?: Har individet hatt noen erfaring med det spesifiserte "Sosialt forhold"? I templat vil navnet på dataelementet normalt omformuleres til det spesifikke spørsmålet. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN.
Kommentar	Kommentar: Ytterligere fritekst om det spesifikke sosiale forholdet som ikke er omfattet av andre felt.
Utdanningsnivå	Utdanningsnivå: Sammendrag eller varig (persistent) informasjon om et individs nåværende og tidligere utdanning eller opplæring.
Data
Høyeste fullførte utdanningsnivå	Høyeste fullførte utdanningsnivå: Beskrivelse av det høyeste fullførte nivået av utdanning eller opplæring. Koding av "Høyeste fullførte utdanningsnivå" med en terminologi er anbefalt der det er mulig. For eksempel med NUS 2000 eller Unescos ISCED klassifikasjon. Sistnevnte forefinnes ikke på norsk, men eksempel er "'Upper secondary vocational education"; "Post-secondary non-tertiary vocational education"; "Bachelor’s or equivalent level, professional"; "Doctoral or equivalent level, academic"; "Post-secondary non-tertiary vocational education"; or "Never attended an educational program". Terminologi: utdanningsnivå Ingen utdanning Grunnskole Videregående Universitet/Høyskole <4 år Universitet/Høyskole ≥4 år Ukjent
Kommentar	Kommentar: Ytterligere fritekst om utdanningssammendraget som ikke er fanget opp i andre felt.
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da dette sammendraget om utdanning sist ble oppdatert. Ved implementering av arketypen forutsettes det at dersom en utdanning eller opplæring legges til eller oppdateres i CLUSTER.education_record (Utdanning), vil også denne datoen oppdateres.
Arbeidsstatus	Arbeidsstatus: Sammendrag eller varig (persistent) informasjon om et individs nåværende eller tidligere arbeid og/eller roller.
Data
Arbeidsstatus	Arbeidsstatus: Utsagn om individets nåværende jobb/rolle. For eksempel: "Inntektsgivende arbeid", "Arbeidsledig", "Pensjonist". Koding med en terminologi er ønskelig, der det er mulig, for eksempel OID 8150 (Volven.no). Detaljene om hver enkel jobb/ rolle kan registreres i arketypen CLUSTER.occupation_record (Arbeidsforhold/rolle). Terminologi: arbeidsstatus I arbeid Ikke i arbeid Alderspensjonist Under utdanning/studerer Ukjent
Kommentar	Kommentar: Ytterligere fritekstkommentar til individets nåværende eller tidligere jobber/roller, som ikke er fanget i andre felt.
Protocol	Protocol: *@ internal @(en)
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da arbeidssammendraget eller tilknyttede arbeidsepisoder sist ble oppdatert. Ved implementering av arketypen forutsettes det at dersom en arbeidsepisode legges til eller oppdateres, vil også denne datoen oppdateres.
Familieanamnese/herdiditet	Familieanamnese/herdiditet: Sammenfattet informasjon om helserelaterte forhold hos familiemedlemmer.
Data
Sammendrag	Sammendrag: Fritekstoversikt over problemer, diagnoser og psykososiale, miljømessige eller genetiske markører som er funnet hos familiemedlemmer. Bruk dette feltet for å registrere et sammmendrag eller konklusjon, eller for å importere tekstlige data fra eksisterende/tidligere kliniske system.
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen familieanamnesen sist ble oppdatert.
Kartlegging tidligere sykdom	Kartlegging tidligere sykdom: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge bekymringer, plager, problemer eller diagnoser. Svarene kan være selvrapporterte.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Kartleggingsformål	Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen. Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for spørsmålene, dersom man senere ønsker å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet. Innkomst
Har pasient kjent komorbiditet?	Har pasient kjent komorbiditet?: Finnes det noen bekymringer, plager, problemer eller diagnoser. som er innenfor kartleggingsformålet? Navnet på dataelementet kan omformuleres til det spesifikke spørsmålet i et templat eller brukergrensesnitt. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN. Ja Nei Usikker
Overordnet merknad komorbiditet	Overordnet merknad komorbiditet: Fritekstbeskrivelse om bekymringer, plager, problemer eller diagnoser som er innenfor kartleggingsformålet.
Aktuelt/anamnese	Aktuelt/anamnese: Et individs sykehistorie/anamnese, som fortalt til kliniker eller dokumentert direkte av individet.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en templat eller i en applikasjon.
Data
Aktuelt/Anamnese	Aktuelt/Anamnese: Narrativ beskrivelse av sykehistorie/anamnese for et individ.
Symptom/Sykdomstegn	Symptom/Sykdomstegn: Rapportert observasjon av fysiske tegn eller beskrivelse av unormale eller ubehagelige fornemmelser i kropp og/eller sinn.
Navn på symptom/sykdomstegn	Navn på symptom/sykdomstegn: Navnet på det rapporterte symptomet eller sykdomstegnet. Navnet på symptom/sykdomstegn bør kodes med en terminologi om mulig. Terminologi: SNOMED-CT smerter nevrologisk symptom vekttap ingen symptomer
Beskrivelse	Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av det rapporterte symptomet eller sykdomstegnet. Eksempel: "Svimmelhet med rotasjonsfølelse og av og til besvimelsesfølelse. Hurtig bevegelse fra sittende eller liggende til stående stilling virker å være en utløsende faktor. Opptrer typisk flere ganger daglig, og varer i ca et halvt til ett minutt hver gang. Å sette eller legge seg ned virker lindrende."
Naturlige funksjoner	Naturlige funksjoner: Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data
Naturlige funksjoner	Naturlige funksjoner: Fritekstbeskrivelse av helserelaterte hendelser, status, funn eller oppfatninger på et spesifikt tidspunkt.
Kartlegging medikamenter - skal føres i medikamentmoduler	Kartlegging medikamenter - skal føres i medikamentmoduler: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge bruken av legemidler. Svarene kan være selvrapporterte.
Data	Data: *
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Kartleggingsformål	Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen. Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for spørsmålene om man senere ønsker å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet eller screening for tidligere bruk av en legemiddelklasse, som bisfosfonater. Terminologi: gruppering_kreft Sarkom Kreft i hode og hals Hjernesvulst Brystkreft Lungekreft Kreft i fordøyelsessystemet Gynekologisk kreft Kreft i nyre og urinveier Benmargs- og blodkreft Lymfom Hudkreft Kreft i mannlige kjønnsorganer Kreft i endokrine kjertler Nevroendokrin kreft Barnekreft Øyekreft Svulst av ukjent opprinnelse / Annet
Bruk av noen legemidler ved innkomst?	Bruk av noen legemidler ved innkomst?: Finnes det noen tidligere legemiddelbruk som er innenfor kartleggingsformålet? Navnet på dataelementet kan omformuleres til det spesifikke spørsmålet i et templat eller brukergrensesnitt. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN. Ja Nei Usikker
Er det gjort legemiddelsammstemming?	Er det gjort legemiddelsammstemming?: Finnes det noen tidligere legemiddelbruk som er innenfor kartleggingsformålet? Navnet på dataelementet kan omformuleres til det spesifikke spørsmålet i et templat eller brukergrensesnitt. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN. Ja Nei
Beskrivelse	Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse om bruken av noen legemidler som er innenfor kartleggingsformålet.
Kartlegging om allergi - føres inn i kritisk info	Kartlegging om allergi - føres inn i kritisk info: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge bekymringer, plager, problemer eller diagnoser. Svarene kan være selvrapporterte.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Kartleggingsformål	Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen. Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for spørsmålene, dersom man senere ønsker å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet.
Har pasienten noen kjente allergier?	Har pasienten noen kjente allergier?: Finnes det noen bekymringer, plager, problemer eller diagnoser. som er innenfor kartleggingsformålet? Navnet på dataelementet kan omformuleres til det spesifikke spørsmålet i et templat eller brukergrensesnitt. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN. Ja Nei Usikker
Er allergier ført opp i kritisk info?	Er allergier ført opp i kritisk info?: Finnes det noen bekymringer, plager, problemer eller diagnoser. som er innenfor kartleggingsformålet? Navnet på dataelementet kan omformuleres til det spesifikke spørsmålet i et templat eller brukergrensesnitt. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN. Ja Nei
Beskrivelse	Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse om bekymringer, plager, problemer eller diagnoser som er innenfor kartleggingsformålet.
Stimulantia	Stimulantia: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Alkohol	Alkohol: Sammendrag eller detaljer om et individs tidligere og nåværende bruk av alkohol.
Data
Overordnet status	Overordnet status: Utsagn om nåværende atferd og bruk for alle typer alkohol. Nåværende bruker Tidligere bruker Aldri brukt
Beskriv alkoholbruk	Beskriv alkoholbruk: Oppsummering i fritekst om et individs overordnede mønster og historie knyttet til alkoholinntak. Bruk dette elementet for å registrere en beskrivelse i fritekst om drikkevaner for dette individet, eller for å overføre til arketypeformat ustrukturert informasjon om drikkevaner fra et eksisterende eller tidligere brukt klinisk system.
Per episode	Per episode: Detaljer om en avgrenset eller pågående episode med et vedvarende mønster i drikkevaner.
Typisk bruk (alkoholenheter)	Typisk bruk (alkoholenheter): Estimat på antall alkoholenheter som ble drukket. >=0; >=0; >=0 Enheter: 1/d 1/wk 1/mo
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Dato når sammendraget av alkoholbruk sist ble oppdatert.
Røyk	Røyk: Sammendrag eller detaljer om et individs tidligere og nåværende tobakksrøykevaner.
Data
Overordnet status	Overordnet status: Utsagn om nåværende røykeadferd for alle typer tobakk. Aldri røykt Røyker Tidligere røyker
Beskrivelse røykevaner	Beskrivelse røykevaner: Fritekstsammendrag om individets overordnede røykemønster og historikk. Bruk dette datalementet til å registrere en fritekstbeskrivelse av individets tobakksrøykevaner, eller for å overføre ustrukturert informasjon fra eksisterende eller tidligere kliniske systemer til arketypeformat.
Samlet pakkeår	Samlet pakkeår: Anslått kumulativ mengde av alle tobakkstyper som er røykt. Definisjonen på en pakke kan registreres i protokollen av denne arketypen, ved å bruke dataelementet "Pakkedefinisjon". >=0
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da sammendraget av tobakksbruk sist ble oppdatert.
Røykfri tobakk	Røykfri tobakk: Sammendrag eller varig (persistent) informasjon om individets bruk av røykfri tobakk.
Data
Overordnet status	Overordnet status: Utsagn om nåværende bruksmønster for alle typer røykfri tobakk. Aldri brukt Nåværende bruker Tidligere bruker
Beskrivelse vaner	Beskrivelse vaner: Fritekstsammendrag om individets overordnede bruksmønster og historikk for røykfri tobakk. Bruk dette datalementet til å registrere en fritekstbeskrivelse kun der data som er registrert strukturert ikke reflekterer individets bruk av røykfri tobakk på en tilfredsstillende måte, eller for å overføre ustrukturert informasjon om bruk av røykfri tobakk fra eksisterende eller tidligere kliniske systemer til arketypeformat.
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da sammendraget av bruk av røykfri tobakk sist ble oppdatert.
Kartleggin om bruk av andre typer stimulantia	Kartleggin om bruk av andre typer stimulantia: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge bruk av substanser eller en gruppe av substanser som kan ha skadelige effekter på individets helse eller sosiale velferd.
Data	Data: *
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Kartleggingsformål	Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen. Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for spørsmålene om man senere ønsker å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet.
Bruker pasienten noen andre substanser?	Bruker pasienten noen andre substanser?: Finnes det noen historikk på bruk av en substans eller klasser/grupper av substanser som er innenfor kartleggingsformålet? Navnet på dataelementet kan omformuleres til det spesifikke spørsmålet i et templat eller brukergrensesnitt. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN. Kodet tekst Ja Nei Ukjent Fri eller kodet tekst Boolsk
Beskrivelse	Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse om bruken av enhver substans eller klasse/gruppering av substanser som er innenfor kartleggingsformålet.
Andre substanser/rusmidler	Andre substanser/rusmidler: Sammendrag eller varig (persistent) informasjon om bruksmønsteret individet vanligvis har av en spesifikk substans eller klasse av substanser som kan ha skadelige effekter på individets helse eller sosiale velferd. Tobakksrøyking, bruk av røykfri tobakk, alkoholbruk, damping (vaping) og administrasjon av medikamenter i henhold til etablerte medisinske retningslinjer og standarder er bevisst holdt utenfor konseptet, og skal registreres ved å bruke andre arketyper laget for formålet.
Data
Substansnavn	Substansnavn: Navnet på substansen eller klassen av substanser. Koding med ekstern terminologi anbefales om det er mulig.
Overordnet status	Overordnet status: Utsagn om nåværende substansbruk, uavhengig av administrasjonsvei. Aldri brukt Nåværende bruker Tidligere bruker
Overordnet beskrivelse	Overordnet beskrivelse: Fritekstsammendrag om bruk av substansen gjennom individets livsløp. Dette elementet kan også brukes til å ta inn fritekstlige beskrivelser av substansbruk fra eksisterende eller historiske kliniske systemer.
Status presens	Status presens: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Status presens generell beskrivelse	Status presens generell beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data
Status presens	Status presens: Fritekstbeskrivelse av helserelaterte hendelser, status, funn eller oppfatninger på et spesifikt tidspunkt.
Vitale målinger	Vitale målinger: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Høyde/Lengde	Høyde/Lengde: Individets høyde eller lengde målt fra isse til fotsåle. Høyde måles stående og lengde liggende.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Høyde (cm)	Høyde (cm): Høyde/lengde fra isse til fotsåle. 58..350 cm
Kroppsvekt	Kroppsvekt: Individets kroppsvekt.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Vekt (kg)	Vekt (kg): Et individs totale kroppsmasse. 0..500; 0..5000 Enheter: kg g
Kroppsmasseindeks	Kroppsmasseindeks: Beregnet verdi som gjenspeiler individets kroppsmasse på grunnlag av dens høyde og vekt.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data
Kroppsmasseindeks	Kroppsmasseindeks: Indeks som beskriver forholdet mellom vekt og høyde. 0..1000 kg/m² (UCUM: kg/m2)
Kroppstemperatur	Kroppstemperatur: Måling av kroppstemperatur som skal gjenspeile et individs kjernetemperatur.
Data	Data: *@ internal @(en)
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data	Data: **(en)
Temperatur (°C)	Temperatur (°C): Den målte temperaturen. 0..100 °C (UCUM: Cel)
Pulsoksymetri	Pulsoksymetri: Blodoksygen og beslektede målinger, målt ved pulsoksymetri eller puls-CO-oksymetri.
Data	Data: *@ internal @(en)
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data	Data: *@ internal @(en)
Oksygenmetning (%)	Oksygenmetning (%): Oksygenmetning i perifert blod, målt via pulsoksymetri. SpO₂ er definert som forholdet mellom oksyhemoglobin (HbO₂) og den totale konsentrasjonen av hemoglobin (HbO₂ + deoksyhemoglobin) i perifert blod. Standard verdi: 0/100 Standard verdi: 0/100 Prosent
Åndedrett	Åndedrett: De observerte karakteristika ved spontant åndedrett til et individ.
Data	Data: *@ internal @(en)
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data	Data: *@ internal @(en)
Respirasjonsfrekvens (/min)	Respirasjonsfrekvens (/min): Åndedrettsfrekvensen målt som åndedrag per minutt. 0..200 /min
Regelmessighet	Regelmessighet: Regelmessigheten av spontant åndedrett. Regelmessig Uregelmessig
Blodtrykk	Blodtrykk: Måling av blodtrykket som uttrykk for det arterielle blodtrykk i det systemiske kretsløp. Vanligvis brukes begrepet "blodtrykk" om måling av brakialt arterietrykk i overarmen.
Data	Data: History Structural node.
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data	Data: *@ internal @(en)
Systolisk blodtrykk	Systolisk blodtrykk: Maksimalt systemisk arterielt blodtrykk - målt i systolen, det vil si i hjertets kontraksjonsfase. 0..450 mmHg (UCUM: mm[Hg])
Diastolisk blodtrykk	Diastolisk blodtrykk: Laveste systemiske arterielle blodtrykk - målt i diastolen, det vil si under hjertets relaksasjonsfase. 0..350 mmHg (UCUM: mm[Hg])
State	State: *@ internal @(en)
Stilling	Stilling: Individets posisjon ved tidspunktet for målingen. Sittende Liggende
Puls/Hjertefrekvens	Puls/Hjertefrekvens: Måling av puls/hjertefrekvens, eller eksplisitt puls eller hjertefrekvens, og beskrivelse av tilhørende egenskaper.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data
Hjertefrekvens (/min)	Hjertefrekvens (/min): Puls- eller hjertefrekvens, målt i støt/slag per minutt. Det er spesifisert begrensninger i navn for å gjøre det lettere å eksplisitt merke dette elementet som Pulsfrekvens eller Hjertefrekvens ved behov. 0..1000 /min
Fysisk undersøkelse	Fysisk undersøkelse: Funn ved fysisk undersøkelse av en helsetjenestemottaker.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data
Overordnet beskrivelse av fysisk undersøkelse	Overordnet beskrivelse av fysisk undersøkelse: Fritekstbeskrivelse av funn ved en klinisk undersøkelse av et individ. Kan anvendes til å registrere en tekstlig sammenfatning av en komplett klinisk undersøkelse eller nøkkelfunn ved den kliniske undersøkelsen, som vil bli understøttet av strukturerte data. Dette dataelementet kan brukes for å fange opp "legacy data" som ikke er tilgjengelig i et strukturert format. Detaljer om spesifikt strukturert funn inkluderes ved å bruke CLUSTER-arketyper i "Examination Detail" SLOT.
Pupille	Pupille: Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Pupille	Pupille: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Pupille Standard verdi: Pupille
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Cavum oris (munnhule)	Cavum oris (munnhule): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Cavum oris (munnhule)	Cavum oris (munnhule): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT cavum oris (munnhule) Standard verdi: cavum oris (munnhule)
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Pulm (lunge)	Pulm (lunge): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Pulm (lunge)	Pulm (lunge): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Pulm (lunge) Standard verdi: Pulm (lunge)
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Cor (hjerte)	Cor (hjerte): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Cor (hjerte)	Cor (hjerte): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Cor (hjerte) Standard verdi: Cor (hjerte)
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Thorax (brystkassen, inkl mammae)	Thorax (brystkassen, inkl mammae): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Thorax (brystkassen, inkl mammae)	Thorax (brystkassen, inkl mammae): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Thorax Standard verdi: Thorax
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Collum (halsen)	Collum (halsen): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Collum (halsen)	Collum (halsen): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Collum (hals) Standard verdi: Collum (hals)
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Columna (ryggsøylen)	Columna (ryggsøylen): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Columna (ryggsøylen)	Columna (ryggsøylen): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Columna vertebralis (ryggsøyle) Standard verdi: columna vertebralis (ryggsøyle)
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Abdomen (magen/buken)	Abdomen (magen/buken): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Abdomen (magen/buken)	Abdomen (magen/buken): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Abdomen (buk) Standard verdi: Abdomen (buk)
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Rektaleksplorasjon (Undersøkelse av endetarmen)	Rektaleksplorasjon (Undersøkelse av endetarmen): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Rectum	Rectum: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Rectum Standard verdi: Rectum
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Genitalia externa (menn)	Genitalia externa (menn): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Genitalia externa	Genitalia externa: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Genitalia externa Standard verdi: Genitalia externa
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Genitalia kvinner (GU)	Genitalia kvinner (GU): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Genitalia kvinner	Genitalia kvinner: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Kvinnelig genitalia Standard verdi: Kvinnelig genitalia
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Ekstremiteter (armer/ben)	Ekstremiteter (armer/ben): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Ekstremiteter (armer/ben)	Ekstremiteter (armer/ben): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Ekstremitet Standard verdi: Ekstremitet
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Orienterende nevrologi	Orienterende nevrologi: Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Orienterende nevrologi	Orienterende nevrologi: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Orienterende nevrologi Standard verdi: Orienterende nevrologi
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Status localis	Status localis: Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Status localis	Status localis: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Status localis Standard verdi: Status localis
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Resymé, vurdering og tiltak	Resymé, vurdering og tiltak: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Sammendrag/resymé	Sammendrag/resymé: Fritekstsammendrag eller oversikt om en pasient fra helsepersonellets perspektiv, med eller uten tilhørende fortolkninger.
Data
Sammendrag/resymé	Sammendrag/resymé: Oppsummering, vurdering, konklusjoner eller evaluering av de kliniske funnene.
Problem/diagnose	Problem/diagnose: Detaljer om én identifisert helsetilstand, skade, funksjonshemming eller annet forhold som påvirker et individs fysiske, mentale og/eller sosiale velvære. Det er i praksis ikke lett å oppnå et klart skille mellom et problem og en diagnose. I klinisk dokumentasjon med denne arketypen ses problem og diagnose som et kontinuum, med økende krav til detaljer og støttende evidens for å underbygge en diagnose.
Data
Problem/diagnosenavn	Problem/diagnosenavn: Identifisering av problemet eller diagnosen ved hjelp av navn. Koding av navnet på problemet eller diagnosen med en terminologi er foretrukket hvis mulig. Verdisett: terminology:ICD10?subset=
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av problemet eller diagnosen. Brukes til å gi bakgrunn og kontekst, inkludert utvikling, episoder eller forverringer, fremgang og alle andre relevante detaljer, om problemet eller diagnosen.
Anatomisk lokalisering	Anatomisk lokalisering: Registrering av et enkelt og usammensatt anatomisk sted der problemet eller diagnosen er lokalisert. Koding av navnet på den anatomiske lokaliseringen ved hjelp av en terminologi er foretrukket når dette er mulig. Bruk dette dataelementet for å registrere prekoordinerte anatomiske lokaliseringer. Dersom behovene for å registrere anatomisk sted bestemmes i applikasjonen eller trenger større grad av kompleksitet som f.eks. relativ lokalisering, er det anbefalt å bruke CLUSTER.anatomical_location eller CLUSTER.relative_location innenfor SLOTet "Strukturert anatomisk lokalisering" i denne arketypen. Dette dataelementet kan ha ubegrenset antall forekomster, for å gjøre det mulig å registrere kliniske scenarier som f.eks. å beskrive et utslett som opptrer flere steder på kroppen, men der alle andre attributter er identiske. Dersom den anatomiske lokaliseringen inkluderes i feltet "Problem/diagnosenavn" via prekoordinerte koder blir dette dataelementet overflødig.
Diagnostisk sikkerhet	Diagnostisk sikkerhet: Grad av sikkerhet i identifikasjonen av diagnosen. Hvis et alternativt verdisett er nødvendig, kan disse verdiene legges til DV_TEXT-datatypen i et templat. Kodet tekst Mistenkt Sannsynlig Bekreftet Fri eller kodet tekst
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da problemet eller diagnosen sist ble oppdatert.
Differensialdiagnoser	Differensialdiagnoser: En eller flere alternative sykdommer som kan tenkes å passe med aktuelle symptomer, kliniske undersøkelser og resultater av supplerende undersøkelser.
Data
Overordnet beskrivelse	Overordnet beskrivelse: Fritekstbeskrivelse om differensialdiagnosene.
Differensialdiagnose	Differensialdiagnose: Detaljer om en enkelt differensialdiagnose.
Diagnosenavn	Diagnosenavn: Navnet på differensialdiagnosen. Koding av navnet på differensialdiagnosen med en terminologi foretrekkes der det er mulig. Verdisett: terminology:ICD10?subset=
Status	Status: Sannsynligheten for at differensialdiagnosen kan være forklarende for sykdomsbildet. Hvis du bruker det foreslåtte verdisettet, betraktes "Mulig" som standard inntil hver diagnose enten får status "Godtatt" eller "Utelukket". Dersom en diagnose settes til status "Godtatt" er det sannsynlig at den enten vil bli lagt til manuelt eller automatisk i journalen ved bruk av arketypen EVALUATION.problem_diagnosis (Problem/diagnose). Kodet tekst Mulig Godtatt Utelukket Fri eller kodet tekst
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da denne differensialdiagnosen sist ble oppdatert.
Funn ved supplerende underøskelser (lab/rad)	Funn ved supplerende underøskelser (lab/rad): En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Laboratorieresultat	Laboratorieresultat: Resultat, inkludert funn og laboratoriets tolkning, av en laboratorieundersøkelse utført på prøvemateriale fra et individ eller relatert til individet.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en templat eller i en applikasjon.
Data
Laboratorieundersøkelser	Laboratorieundersøkelser: Navn på laboratorieundersøkelsen som er utført på prøvematerialet. Undersøkelsesnavnet kan dekke ett enkelt resultat eller en gruppe av resultater. Undersøkelsesnavnet kan kodes med medisinsk kodeverk som for eksempel NLK (Norsk laboratoriekodeverk), LOINC, SNOMED CT eller lokale laboratoriekodeverk. Eksempler kan være "Glukose", "Elektrolytter", "Blodgass", "Differensialtelling", "Dyrkning", "Kortisol (morgen)" eller "histologi melanom". Navnet kan noen ganger inneholde typen prøvemateriale og/eller pasientstatus, for eksempel "fastende blodglukose" "Kalium i svette", eller inneholde annen informasjon, som "Kalium (PNA blodgass)". laboratorieundersøkelse Standard verdi: laboratorieundersøkelse
Laboratoriesvar konklusjon	Laboratoriesvar konklusjon: Fritekstbeskrivelse av de viktigste funnene. For eksempel "mønsteret indikerer betydelig nedsatt nyrefunksjon". Innholdet av konklusjonen vil variere, basert på hvilken undersøkelse som er utført. Konklusjonen bør være i overensstemmelse med kodene brukt i elementet "Diagnose".
Bildediagnostisk svar	Bildediagnostisk svar: Resultatet av en bildediagnostisk undersøkelse av et individ, og som er gjort ved radiologiske metoder.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Bildediagnostisk undersøkelse	Bildediagnostisk undersøkelse: Navnet på den utførte bildediagnostiske undersøkelsen. For eksempel: "CT abdomen", "Doppler ultralyd av nyrearterier", "Røntgen thorax". Det anbefales sterkt å bruke en terminologi der det er mulig, fortrinnsvis en kode som både spesifiserer modalitet og anatomisk lokalisering. Mulige terminologier er NCRP, LOINC, SNOMED CT eller RadLex. Vanligvis tilsvarende FIHR DiagnosticReport.code. Bildediagnostisk undersøkels Standard verdi: Bildediagnostisk undersøkels
Resymé bildediagnostikk	Resymé bildediagnostikk: Tekstlig presis og klinisk relevant tolkning av alle funn ved bildeundersøkelsen og inkluderer en sammenligning med tidligere granskninger dersom de er passende. Også referert til som "Sammendrag" eller "Funn og undersøkelsesresultat". Vanligvis tilsvarerende FHIR DiagnosticReport.conclusion.
Tiltak og videre plan	Tiltak og videre plan: Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data
Tiltak og videre plan	Tiltak og videre plan: Fritekstbeskrivelse av helserelaterte hendelser, status, funn eller oppfatninger på et spesifikt tidspunkt.