| TEMPLATE ID | DRAFT_Generell_Innkomstjurnal_v2.1 |
|---|
| Concept | DRAFT_Generell_Innkomstjurnal_v2.1 |
|---|
| Description | For å bruke som en generell semistrukturert innkomstjournal. |
|---|
| Use | Et forslag til et templat for en generell semistrukturert innkomstjournal.
Templatet inneholder felt for:
• Problemstilling/Kontaktårsak
• Sosialanamnese (utdanning, arbeidsstatus inkludert sykemelding, juridisk sivilstatus, samlivsstatus (ikke juridisk), spørsmål om samlivsform og spørsmål om ansvar for barn under 18 eller voksenpersoner over 18 år). Her er det et standardisert verdisett som vil brukes i det interregionale generelle kreftjornalprosjektet.)
• Familieanamnese / hereditet
• Komorbiditet/Tidligere sykdommer (Et standardisert templat for komorbiditet som inneholder både gruppering av sykdommer og en eksakt diagnose. I det interregionale prosjektet for felles kreftjournal har vi foreløpig endt på å gruppere etter ICD10 kapitteloverskrifter og diagnose basert på ICD10. I tillegg inneholder det en instans av CCI skåring.)
• Aktuelt/anamnese inkludert symptomer
• Naturlige funksjoner
• Kartlegging av medikamentbruk (skal føres inn i medikamentmodulen og sammstemmes) (arketype kartleggingsspørsmål om legemidler)
• Kartlegging av allergier (hvis funn – skal det legges inn i kritisk info) (arketypen kartleggingsspørsmål om problem/diagnose)
• Stimulantia (Et standardisert templat for Stimulantia - alkoholbruk, røyk, røykfri tobakk og andre substanser annet enn alkohol og tobakk.)
• Status presens:
• Generell beskrivelse, Vitale målinger (BT, puls, respirasjon, temp, høyde, vekt),
• Fysiske undersøklesr: Pupiller. Cavum oris, Collum. Thorax, Cor, Pulm, Columna, Abdomen, Rektaleksplorasjon, Genitalia externa, Kvinnelige genitalia/GU, Ekstremiteter, Orienterende nevrologi, Status localis.
• Problem/diagnose med status
• Diffrensialdiagnoser
• Funn ved supplerende undersøkelser (lab og rad)
•Tiltak og videre plan
• Sammendrag/Resymè |
|---|
| Purpose | For å bruke som en generell semistrukturert innkomstjournal. |
|---|
| References | |
|---|
| Authors | date: 2024-08-07; name: Liv Laugen; organisation: Oslo universitetssykehus/NRUA; email: liv.laugen@ous-hf.no |
|---|
| Other Details Language | date: 2024-08-07; name: Liv Laugen; organisation: Oslo universitetssykehus/NRUA; email: liv.laugen@ous-hf.no |
|---|
| Other Details (Language Independent) | - Sem Ver: 54.0.0
- MD5-CAM-1.0.1: f1c934e4815baa347c4082c2dbb56399
- PARENT:MD5-CAM-1.0.1: 6562F732112B8B3F94790E178F4243A5
- Original Language: ISO_639-1::nb
|
|---|
| Keywords | Innkomst, journalnotat, oppmøte |
|---|
| Language used | nb |
|---|
| Citeable Identifier | 1078.60.1129 |
|---|
| Root archetype id | openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1 |
|---|
| Generell_Innkomstjurnal_v2.1 | Generell_Innkomstjurnal_v2.1: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell. |
|---|
| Kontaktårsak/problemstilling | Kontaktårsak/problemstilling: For å registrere årsaken til kontakt mellom helsepersonell og individet. |
|---|
| Data | |
|---|
| Klinisk kontaktårsak | Klinisk kontaktårsak: Klinisk eller sosial årsak til at individet oppsøker helsevesenet.
Koding av "Klinisk problemstilling" med en terminologi foretrekkes når mulig. Kliniske årsaker kan omfatte helseproblemer, symptomer, eller fysiske sykdomstegn. Eksempler: Helseproblemer - ønske om å slutte å røyke eller vold i hjemmet, symptomer - magesmerter eller kortpusthet, fysiske sykdomstegn - endret bevissthetsnivå. "Hovedproblemstilling" kan bli benyttet som et synonym for "Klinisk kontaktårsak" i templater. |
|---|
| Sosialanamnese | Sosialanamnese: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
|---|
| Utdanningsnivå | Utdanningsnivå: Sammendrag eller varig (persistent) informasjon om et individs nåværende og tidligere utdanning eller opplæring. |
|---|
| Data | |
|---|
| Høyeste fullførte utdanningsnivå | Høyeste fullførte utdanningsnivå: Beskrivelse av det høyeste fullførte nivået av utdanning eller opplæring.
Koding av "Høyeste fullførte utdanningsnivå" med en terminologi er anbefalt der det er mulig. For eksempel med NUS 2000 eller Unescos ISCED klassifikasjon. Sistnevnte forefinnes ikke på norsk, men eksempel er "'Upper secondary vocational education"; "Post-secondary non-tertiary vocational education"; "Bachelor’s or equivalent level, professional"; "Doctoral or equivalent level, academic"; "Post-secondary non-tertiary vocational education"; or "Never attended an educational program".
Terminologi: utdanningsnivå- Ingen utdanning
- Grunnskole
- Videregående
- Universitet/Høyskole <4 år
- Universitet/Høyskole ≥4 år
- Ukjent
|
|---|
| Kommentar | Kommentar: Ytterligere fritekst om utdanningssammendraget som ikke er fanget opp i andre felt. |
|---|
| Protocol | |
|---|
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Datoen da dette sammendraget om utdanning sist ble oppdatert.
Ved implementering av arketypen forutsettes det at dersom en utdanning eller opplæring legges til eller oppdateres i CLUSTER.education_record (Utdanning), vil også denne datoen oppdateres. |
|---|
| Arbeidsstatus | Arbeidsstatus: Sammendrag eller varig (persistent) informasjon om et individs nåværende eller tidligere arbeid og/eller roller. |
|---|
| Data | |
|---|
| Arbeidsstatus | Arbeidsstatus: Utsagn om individets nåværende jobb/rolle.
For eksempel: "Inntektsgivende arbeid", "Arbeidsledig", "Pensjonist". Koding med en terminologi er ønskelig, der det er mulig, for eksempel OID 8150 (Volven.no). Detaljene om hver enkel jobb/ rolle kan registreres i arketypen CLUSTER.occupation_record (Arbeidsforhold/rolle).
Terminologi: arbeidsstatus- I arbeid
- Ikke i arbeid
- Alderspensjonist
- Under utdanning/studerer
- Ukjent
|
|---|
| Kommentar | Kommentar: Ytterligere fritekstkommentar til individets nåværende eller tidligere jobber/roller, som ikke er fanget i andre felt. |
|---|
| Protocol | Protocol: *@ internal @(en) |
|---|
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Datoen da arbeidssammendraget eller tilknyttede arbeidsepisoder sist ble oppdatert.
Ved implementering av arketypen forutsettes det at dersom en arbeidsepisode legges til eller oppdateres, vil også denne datoen oppdateres. |
|---|
| Juridisk sivilstatus | Juridisk sivilstatus: Gruppe av individer som er knyttet sammen ved sosial interaksjon og personlige forbindelser. |
|---|
| Data | |
|---|
| Juridisk sivilstand | Juridisk sivilstand: Enkeltord eller frase som beskriver et individs nåværende forhold til en livspartner.
Det anbefales å kode sivilstatus med en terminologi dersom mulig. Det er stor variasjon i verdisett som benyttes på tvers av jurisdiksjoner. Det finnes lokale, myndighetspålagte verdisett eller terminologier som for eksempel SNOMED CT eller lignende. For eksempel Ugift, Gift, Registrert partner, Samboer, Skilt, Enke, Enkemann, Enslig.
Terminologi: juridisk_sivilstand- Ugift
- Gift//registrert partner
- Enke/enkemann/gjenlevende partner
- Skilt
- Separert
- Ukjent
|
|---|
| Kommentar | Kommentar: Ytterligere fritekst om det sosiale nettverket som ikke er registrert i andre felt. |
|---|
| Protocol | |
|---|
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Datoen da det sosiale nettverket siste ble oppdatert.
Det antas at det ved implementasjon legges til rette for at denne datoen bli oppdatert dersom en tilknyttet "Person"- eller "Organisasjons"- arketype legges til eller oppdateres. |
|---|
| Samlivsstatus | Samlivsstatus: Gruppe av individer som er knyttet sammen ved sosial interaksjon og personlige forbindelser. |
|---|
| Data | |
|---|
| Samlivsstatus | Samlivsstatus: Enkeltord eller frase som beskriver et individs nåværende forhold til en livspartner.
Det anbefales å kode sivilstatus med en terminologi dersom mulig. Det er stor variasjon i verdisett som benyttes på tvers av jurisdiksjoner. Det finnes lokale, myndighetspålagte verdisett eller terminologier som for eksempel SNOMED CT eller lignende. For eksempel Ugift, Gift, Registrert partner, Samboer, Skilt, Enke, Enkemann, Enslig.
Terminologi: samlivsstatus- Ugift/enslig
- Gift/samboer/registrert partner
- Enke/enkemann/gjenlevende partner eller samboer
- Skilt/separert
- Ukjent
|
|---|
| Kommentar | Kommentar: Ytterligere fritekst om det sosiale nettverket som ikke er registrert i andre felt. |
|---|
| Protocol | |
|---|
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Datoen da det sosiale nettverket siste ble oppdatert.
Det antas at det ved implementasjon legges til rette for at denne datoen bli oppdatert dersom en tilknyttet "Person"- eller "Organisasjons"- arketype legges til eller oppdateres. |
|---|
| Kartlegging samlivsform | Kartlegging samlivsform: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge sosialt miljø og sosiale forhold som kan ha betydning for helse og velferd til et individ, spesielt for å identifisere potensielle utfordringer eller risiko. |
|---|
| Data | |
|---|
| Uspesifikk hendelse | Uspesifikk hendelse: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Kartleggingsformål | Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen.
Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for samlingen av spørsmål/svar til bruk senere for å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet. |
|---|
| Spesifikt sosialt forhold | Spesifikt sosialt forhold: Detaljer om et spesifikt sosialt forhold, eller en gruppering av slike, som er innenfor kartleggingsformålet. |
|---|
| Hvilken samlivsform har pasienten? | Hvilken samlivsform har pasienten?: Navngiving av et spesifikt sosialt forhold, problem eller bekymring som er relevant for spørreskjemaet, eller en gruppering av slike.
Dette elementet tilbyr valg mellom fritekst og kodet tekst. Det er antatt at listen av kodede verdier vil vokse ettersom man identifiserer flere behov. Det er anbefalt å kode "Sosialt forhold" med en terminologi dersom det er mulig - for eksempel relevante termer innen hierarkiet til SNOMED CT's Social context finding hierarchy (SCTID: 108329005). Alternativt som fritekst, for eksempel "Forsørgelsesbyrde", "Sosial isolasjon", "Diskriminering", "Minoritetsstress".
Terminologi: samlivsform-
-
- Bor alene (Inkl. Alene med barn <18).
- Bor med noen (Partner og/eller barn >18 år, bofelleskap, venner).
- Bor på institusjon/ sykehjem (Fast plass, ikke korttidsopphold. Gjelder også der egen bolig er døgnbemannet).
- Ukjent
|
|---|
| Tilstede? | Tilstede?: Har individet hatt noen erfaring med det spesifiserte "Sosialt forhold"?
I templat vil navnet på dataelementet normalt omformuleres til det spesifikke spørsmålet. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN. |
|---|
| Kommentar | Kommentar: Ytterligere fritekst om det spesifikke sosiale forholdet som ikke er omfattet av andre felt. |
|---|
| Kartlegging ansvar for barn under 18 og andre voksenpersoner | Kartlegging ansvar for barn under 18 og andre voksenpersoner: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge sosialt miljø og sosiale forhold som kan ha betydning for helse og velferd til et individ, spesielt for å identifisere potensielle utfordringer eller risiko. |
|---|
| Data | |
|---|
| Uspesifikk hendelse | Uspesifikk hendelse: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Kartleggingsformål | Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen.
Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for samlingen av spørsmål/svar til bruk senere for å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet. |
|---|
| Omsorgsperson for barn under 18 år | Omsorgsperson for barn under 18 år: Detaljer om et spesifikt sosialt forhold, eller en gruppering av slike, som er innenfor kartleggingsformålet. |
|---|
| Sosialt forhold | Sosialt forhold: Navngiving av et spesifikt sosialt forhold, problem eller bekymring som er relevant for spørreskjemaet, eller en gruppering av slike.
Dette elementet tilbyr valg mellom fritekst og kodet tekst. Det er antatt at listen av kodede verdier vil vokse ettersom man identifiserer flere behov. Det er anbefalt å kode "Sosialt forhold" med en terminologi dersom det er mulig - for eksempel relevante termer innen hierarkiet til SNOMED CT's Social context finding hierarchy (SCTID: 108329005). Alternativt som fritekst, for eksempel "Forsørgelsesbyrde", "Sosial isolasjon", "Diskriminering", "Minoritetsstress".
Terminologi: no.dips.Oncology.SocialCaregiverStatus-
-
- Ansvarlig for barn under 18 år
|
|---|
| Har pasienten ansvar for barn under 18 år? | Har pasienten ansvar for barn under 18 år?: Har individet hatt noen erfaring med det spesifiserte "Sosialt forhold"?
I templat vil navnet på dataelementet normalt omformuleres til det spesifikke spørsmålet. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN. |
|---|
| Omsorgsperson for personer over 18 år | Omsorgsperson for personer over 18 år: Detaljer om et spesifikt sosialt forhold, eller en gruppering av slike, som er innenfor kartleggingsformålet. |
|---|
| Sosialt forhold | Sosialt forhold: Navngiving av et spesifikt sosialt forhold, problem eller bekymring som er relevant for spørreskjemaet, eller en gruppering av slike.
Dette elementet tilbyr valg mellom fritekst og kodet tekst. Det er antatt at listen av kodede verdier vil vokse ettersom man identifiserer flere behov. Det er anbefalt å kode "Sosialt forhold" med en terminologi dersom det er mulig - for eksempel relevante termer innen hierarkiet til SNOMED CT's Social context finding hierarchy (SCTID: 108329005). Alternativt som fritekst, for eksempel "Forsørgelsesbyrde", "Sosial isolasjon", "Diskriminering", "Minoritetsstress".
Terminologi: no.dips.Oncology.SocialCaregiverStatus-
-
- Ansvarlig for barn/andre over 18 år
|
|---|
| Har pasienten ansvar for egne barn/andre over 18 år? | Har pasienten ansvar for egne barn/andre over 18 år?: Har individet hatt noen erfaring med det spesifiserte "Sosialt forhold"?
I templat vil navnet på dataelementet normalt omformuleres til det spesifikke spørsmålet. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN. |
|---|
| Familieanamnese/herditet | Familieanamnese/herditet: Sammenfattet informasjon om helserelaterte forhold hos familiemedlemmer. |
|---|
| Data | |
|---|
| Sammendrag | Sammendrag: Fritekstoversikt over problemer, diagnoser og psykososiale, miljømessige eller genetiske markører som er funnet hos familiemedlemmer.
Bruk dette feltet for å registrere et sammmendrag eller konklusjon, eller for å importere tekstlige data fra eksisterende/tidligere kliniske system. |
|---|
| Protocol | |
|---|
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Datoen familieanamnesen sist ble oppdatert. |
|---|
| Komorbiditet_utredning | Komorbiditet_utredning: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
|---|
| Kartleggingsspørsmål om problemer eller diagnoser | Kartleggingsspørsmål om problemer eller diagnoser: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge bekymringer, plager, problemer eller diagnoser.
Svarene kan være selvrapporterte. |
|---|
| Data | |
|---|
| Uspesifisert hendelse | Uspesifisert hendelse: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Kartleggingsformål | Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen.
Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for spørsmålene, dersom man senere ønsker å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet.
Terminologi: no.dips.Oncology.ReasonForProblemScreening |
|---|
| Har pasient kjent komorbiditet? | Har pasient kjent komorbiditet?: Finnes det noen bekymringer, plager, problemer eller diagnoser. som er innenfor kartleggingsformålet?
Navnet på dataelementet kan omformuleres til det spesifikke spørsmålet i et templat eller brukergrensesnitt. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN.
|
|---|
| Overordnet merknad komorbiditet | Overordnet merknad komorbiditet: Fritekstbeskrivelse om bekymringer, plager, problemer eller diagnoser som er innenfor kartleggingsformålet. |
|---|
| Komorbiditet gruppering | Komorbiditet gruppering: En klinisk tilstand eller status som er unik eller særegen for et individ, og som regnes som viktig informasjon i forbindelse med beslutninger om behandling. |
|---|
| Data | |
|---|
| Tilstand - ICD10 kapittel | Tilstand - ICD10 kapittel: Navnet på tilstanden eller statusen.
Koding av tilstanden med en terminologi er ønskelig, dersom mulig.
Terminologi: OncologyComorbidity- Infeksjonssykdommer og parasittsykdommer, visse sykd. (Kap.I; A00-B99)
- Svulster (Kap.II; C00-D48)
- Blodsykdommer og sykdom i bloddannende organer og visse tilstander som angår immunsystemet (Kap.III; D50-D89)
- Endokrine sykdommer, ernæringssykdommer og metabolske forstyrrelser (Kap.IV; E00-E90)
- Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser (Kap.V; F00-F99)
- Nervesystemet, sykdommer (Kap.VI; G00-G99)
- Øyet og øyets omgivelser, sykdommer (Kap.VII; H00-H59)
- Øre og ørebensknute (processus mastoideus), sykdommer (Kap.VIII; H60-H95)
- Sirkulasjonssystemet, sykdommer (Kap.IX; I00-I99)
- Åndedrettssystemet, sykdommer (Kap.X; J00-J99)
- Fordøyelsessystemet, sykdommer (Kap.XI; K00-K93)
- Hud og underhud, sykdommer (Kap.XII; L00-L99)
- Muskel-skjelettsystemet og bindevev, sykdommer (Kap.XIII; M00-M99)
- Urin- og kjønnsorganer, sykdommer (Kap.XIV; N00-N99)
- Svangerskap, fødsel og barseltid (Kap.XV; O00-O99)
- Perinatalperioden - visse tilstander som oppstår (Kap.XVI; P00-P96)
- Medfødte misdannelser, deformiteter og kromosomavvik (Kap.XVII; Q00-Q99)
- Symptomer, tegn, unormale kliniske funn og laboratoriefunn, ikke klassifisert annet sted (Kap.XVIII; R00-R99)
- Skader, forgiftninger og visse andre konsekvenser av ytre årsaker (Kap.XIX; S00-T98)
|
|---|
| Protocol | |
|---|
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Dato da forholdsregelinformasjonen sist ble oppdatert. |
|---|
| Komorbiditet ICD10 diagnose | Komorbiditet ICD10 diagnose: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
|---|
| Forholdsregel | Forholdsregel: En klinisk tilstand eller status som er unik eller særegen for et individ, og som regnes som viktig informasjon i forbindelse med beslutninger om behandling. |
|---|
| Data | |
|---|
| Tilstand | Tilstand: Navnet på tilstanden eller statusen.
Koding av tilstanden med en terminologi er ønskelig, dersom mulig. |
|---|
| Kommentar | Kommentar: Ytterligere informasjon om forholdsregelen, som ikke kan registreres i andre felter. |
|---|
| Protocol | |
|---|
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Dato da forholdsregelinformasjonen sist ble oppdatert. |
|---|
| Aktuelt/anamnese | Aktuelt/anamnese: Et individs sykehistorie/anamnese, som fortalt til kliniker eller dokumentert direkte av individet. |
|---|
| Data | |
|---|
| Problemstilling | Problemstilling: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en templat eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Aktuelt/Anamnese | Aktuelt/Anamnese: Narrativ beskrivelse av sykehistorie/anamnese for et individ. |
|---|
| Symptom/Sykdomstegn | Symptom/Sykdomstegn: Rapportert observasjon av fysiske tegn eller beskrivelse av unormale eller ubehagelige fornemmelser i kropp og/eller sinn. |
|---|
| Navn på symptom/sykdomstegn | Navn på symptom/sykdomstegn: Navnet på det rapporterte symptomet eller sykdomstegnet.
Navnet på symptom/sykdomstegn bør kodes med en terminologi om mulig. |
|---|
| Beskrivelse | Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av det rapporterte symptomet eller sykdomstegnet.
Eksempel: "Svimmelhet med rotasjonsfølelse og av og til besvimelsesfølelse. Hurtig bevegelse fra sittende eller liggende til stående stilling virker å være en utløsende faktor. Opptrer typisk flere ganger daglig, og varer i ca et halvt til ett minutt hver gang. Å sette eller legge seg ned virker lindrende." |
|---|
| Naturlige funksjoner | Naturlige funksjoner: Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel. |
|---|
| Data | |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Naturlige funksjoner | Naturlige funksjoner: Fritekstbeskrivelse av helserelaterte hendelser, status, funn eller oppfatninger på et spesifikt tidspunkt. |
|---|
| Kartlegging medikamenter - skal føres i medikamentmoduler | Kartlegging medikamenter - skal føres i medikamentmoduler: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge bruken av legemidler.
Svarene kan være selvrapporterte. |
|---|
| Data | Data: * |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Kartleggingsformål | Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen.
Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for spørsmålene om man senere ønsker å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene.
For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet eller screening for tidligere bruk av en legemiddelklasse, som bisfosfonater.
Terminologi: gruppering_kreft- Sarkom
- Kreft i hode og hals
- Hjernesvulst
- Brystkreft
- Lungekreft
- Kreft i fordøyelsessystemet
- Gynekologisk kreft
- Kreft i nyre og urinveier
- Benmargs- og blodkreft
- Lymfom
- Hudkreft
- Kreft i mannlige kjønnsorganer
- Kreft i endokrine kjertler
- Nevroendokrin kreft
- Barnekreft
- Øyekreft
- Svulst av ukjent opprinnelse / Annet
|
|---|
| Bruk av noen legemidler ved innkomst? | Bruk av noen legemidler ved innkomst?: Finnes det noen tidligere legemiddelbruk som er innenfor kartleggingsformålet?
Navnet på dataelementet kan omformuleres til det spesifikke spørsmålet i et templat eller brukergrensesnitt. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN. |
|---|
| Beskrivelse | Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse om bruken av noen legemidler som er innenfor kartleggingsformålet. |
|---|
| Kartlegging om allergi - føres inn i kritisk info | Kartlegging om allergi - føres inn i kritisk info: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge bekymringer, plager, problemer eller diagnoser.
Svarene kan være selvrapporterte. |
|---|
| Data | |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Kartleggingsformål | Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen.
Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for spørsmålene, dersom man senere ønsker å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet. |
|---|
| Har pasienten noen kjente allergier? | Har pasienten noen kjente allergier?: Finnes det noen bekymringer, plager, problemer eller diagnoser. som er innenfor kartleggingsformålet?
Navnet på dataelementet kan omformuleres til det spesifikke spørsmålet i et templat eller brukergrensesnitt. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN.
 Kodet tekst Fri eller kodet tekst Boolsk
|
|---|
| Beskrivelse | Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse om bekymringer, plager, problemer eller diagnoser som er innenfor kartleggingsformålet. |
|---|
| Stimulantia | Stimulantia: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
|---|
| Alkohol | Alkohol: Sammendrag eller detaljer om et individs tidligere og nåværende bruk av alkohol. |
|---|
| Data | |
|---|
| Overordnet status | Overordnet status: Utsagn om nåværende atferd og bruk for alle typer alkohol.
- Nåværende bruker
- Tidligere bruker
- Aldri brukt
|
|---|
| Beskriv alkoholbruk | Beskriv alkoholbruk: Oppsummering i fritekst om et individs overordnede mønster og historie knyttet til alkoholinntak.
Bruk dette elementet for å registrere en beskrivelse i fritekst om drikkevaner for dette individet, eller for å overføre til arketypeformat ustrukturert informasjon om drikkevaner fra et eksisterende eller tidligere brukt klinisk system. |
|---|
| Per episode | Per episode: Detaljer om en avgrenset eller pågående episode med et vedvarende mønster i drikkevaner. |
|---|
| Typisk bruk (alkoholenheter) | Typisk bruk (alkoholenheter): Estimat på antall alkoholenheter som ble drukket.
>=0; >=0; >=0
Enheter: |
|---|
| Protocol | |
|---|
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Dato når sammendraget av alkoholbruk sist ble oppdatert. |
|---|
| Røyk | Røyk: Sammendrag eller detaljer om et individs tidligere og nåværende tobakksrøykevaner. |
|---|
| Data | |
|---|
| Overordnet status | Overordnet status: Utsagn om nåværende røykeadferd for alle typer tobakk.
- Aldri røykt
- Røyker
- Tidligere røyker
|
|---|
| Beskrivelse røykevaner | Beskrivelse røykevaner: Fritekstsammendrag om individets overordnede røykemønster og historikk.
Bruk dette datalementet til å registrere en fritekstbeskrivelse av individets tobakksrøykevaner, eller for å overføre ustrukturert informasjon fra eksisterende eller tidligere kliniske systemer til arketypeformat. |
|---|
| Samlet pakkeår | Samlet pakkeår: Anslått kumulativ mengde av alle tobakkstyper som er røykt.
Definisjonen på en pakke kan registreres i protokollen av denne arketypen, ved å bruke dataelementet "Pakkedefinisjon".
>=0 |
|---|
| Protocol | |
|---|
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Datoen da sammendraget av tobakksbruk sist ble oppdatert. |
|---|
| Røykfri tobakk | Røykfri tobakk: Sammendrag eller varig (persistent) informasjon om individets bruk av røykfri tobakk. |
|---|
| Data | |
|---|
| Overordnet status | Overordnet status: Utsagn om nåværende bruksmønster for alle typer røykfri tobakk.
- Aldri brukt
- Nåværende bruker
- Tidligere bruker
|
|---|
| Beskrivelse vaner | Beskrivelse vaner: Fritekstsammendrag om individets overordnede bruksmønster og historikk for røykfri tobakk.
Bruk dette datalementet til å registrere en fritekstbeskrivelse kun der data som er registrert strukturert ikke reflekterer individets bruk av røykfri tobakk på en tilfredsstillende måte, eller for å overføre ustrukturert informasjon om bruk av røykfri tobakk fra eksisterende eller tidligere kliniske systemer til arketypeformat. |
|---|
| Protocol | |
|---|
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Datoen da sammendraget av bruk av røykfri tobakk sist ble oppdatert. |
|---|
| Bruk av andre typer stimulantia | Bruk av andre typer stimulantia: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge bruk av substanser eller en gruppe av substanser som kan ha skadelige effekter på individets helse eller sosiale velferd. |
|---|
| Data | Data: * |
|---|
| Uspesifisert hendelse | Uspesifisert hendelse: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Kartleggingsformål | Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen.
Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for spørsmålene om man senere ønsker å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet. |
|---|
| Bruker pasienten noen andre substanser? | Bruker pasienten noen andre substanser?: Finnes det noen historikk på bruk av en substans eller klasser/grupper av substanser som er innenfor kartleggingsformålet?
Navnet på dataelementet kan omformuleres til det spesifikke spørsmålet i et templat eller brukergrensesnitt. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN.
- Kodet tekst
- Fri eller kodet tekst
- Boolsk
|
|---|
| Beskrivelse | Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse om bruken av enhver substans eller klasse/gruppering av substanser som er innenfor kartleggingsformålet. |
|---|
| Andre substanser/rusmidler | Andre substanser/rusmidler: Sammendrag eller varig (persistent) informasjon om bruksmønsteret individet vanligvis har av en spesifikk substans eller klasse av substanser som kan ha skadelige effekter på individets helse eller sosiale velferd.
Tobakksrøyking, bruk av røykfri tobakk, alkoholbruk, damping (vaping) og administrasjon av medikamenter i henhold til etablerte medisinske retningslinjer og standarder er bevisst holdt utenfor konseptet, og skal registreres ved å bruke andre arketyper laget for formålet. |
|---|
| Data | |
|---|
| Substansnavn | Substansnavn: Navnet på substansen eller klassen av substanser.
Koding med ekstern terminologi anbefales om det er mulig. |
|---|
| Overordnet status | Overordnet status: Utsagn om nåværende substansbruk, uavhengig av administrasjonsvei.
- Aldri brukt
- Nåværende bruker
- Tidligere bruker
|
|---|
| Overordnet beskrivelse | Overordnet beskrivelse: Fritekstsammendrag om bruk av substansen gjennom individets livsløp.
Dette elementet kan også brukes til å ta inn fritekstlige beskrivelser av substansbruk fra eksisterende eller historiske kliniske systemer. |
|---|
| Protocol | |
|---|
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Datoen da Substansbruk sist ble oppdatert. |
|---|
| ECOG funksjonsstatus | ECOG funksjonsstatus: En skala benyttet av klinikere for å vurdere funksjonsstatus hos en pasient med kreft. Også kjent som WHO performance status eller Zubrod perfomance status. |
|---|
| Data | |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| ECOG funksjonsstatus | ECOG funksjonsstatus: Funksjonsstatus hos en pasient med kreft.
- 0: Asymptomatisk
- 1: Symptomatisk, fullt oppegående
- 2: Symptomatisk, sengeliggende <50 % av våken tid
- 3: Symptomatisk, sengeliggende > 50 % av våken tid
- 4: Helt sengeliggende
- 5: Død
|
|---|
| Status presens | Status presens: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
|---|
| Status presens fritekst | Status presens fritekst: Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel. |
|---|
| Data | |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Status presens | Status presens: Fritekstbeskrivelse av helserelaterte hendelser, status, funn eller oppfatninger på et spesifikt tidspunkt. |
|---|
| Vitale målinger | Vitale målinger: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
|---|
| Høyde/Lengde | Høyde/Lengde: Individets høyde eller lengde målt fra isse til fotsåle.
Høyde måles stående og lengde liggende. |
|---|
| Data | |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Høyde (cm) | Høyde (cm): Høyde/lengde fra isse til fotsåle.
0..1000 cm |
|---|
| Kroppsvekt | Kroppsvekt: Individets kroppsvekt. |
|---|
| Data | |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Vekt (kg) | Vekt (kg): Et individs totale kroppsmasse.
0..1000 kg |
|---|
| Kroppsmasseindeks | Kroppsmasseindeks: Beregnet verdi som gjenspeiler individets kroppsmasse på grunnlag av dens høyde og vekt. |
|---|
| Data | |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Kroppsmasseindeks | Kroppsmasseindeks: Indeks som beskriver forholdet mellom vekt og høyde.
0..1000 kg/m² (UCUM: kg/m2) |
|---|
| Kroppstemperatur | Kroppstemperatur: Måling av kroppstemperatur som skal gjenspeile et individs kjernetemperatur. |
|---|
| Data | Data: *@ internal @(en) |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | Data: **(en) |
|---|
| Temperatur (°C) | Temperatur (°C): Den målte temperaturen.
0..100 °C (UCUM: Cel) |
|---|
| Pulsoksymetri | Pulsoksymetri: Blodoksygen og beslektede målinger, målt ved pulsoksymetri eller puls-CO-oksymetri. |
|---|
| Data | Data: *@ internal @(en) |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | Data: *@ internal @(en) |
|---|
| Oksygenmetning (%) | Oksygenmetning (%): Oksygenmetning i perifert blod, målt via pulsoksymetri.
SpO₂ er definert som forholdet mellom oksyhemoglobin (HbO₂) og den totale konsentrasjonen av hemoglobin (HbO₂ + deoksyhemoglobin) i perifert blod.
Standard verdi: 0/100
Standard verdi: 0/100 |
|---|
| Åndedrett | Åndedrett: De observerte karakteristika ved spontant åndedrett til et individ. |
|---|
| Data | Data: *@ internal @(en) |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | Data: *@ internal @(en) |
|---|
| Respirasjonsfrekvens (/min) | Respirasjonsfrekvens (/min): Åndedrettsfrekvensen målt som åndedrag per minutt.
0..200 /min |
|---|
| Regelmessighet | Regelmessighet: Regelmessigheten av spontant åndedrett.
|
|---|
| Blodtrykk | Blodtrykk: Måling av blodtrykket som uttrykk for det arterielle blodtrykk i det systemiske kretsløp.
Vanligvis brukes begrepet "blodtrykk" om måling av brakialt arterietrykk i overarmen. |
|---|
| Data | Data: History Structural node. |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | Data: *@ internal @(en) |
|---|
| Systolisk blodtrykk | Systolisk blodtrykk: Maksimalt systemisk arterielt blodtrykk - målt i systolen, det vil si i hjertets kontraksjonsfase.
0..1000 mmHg (UCUM: mm[Hg]) |
|---|
| Diastolisk blodtrykk | Diastolisk blodtrykk: Laveste systemiske arterielle blodtrykk - målt i diastolen, det vil si under hjertets relaksasjonsfase.
0..1000 mmHg (UCUM: mm[Hg]) |
|---|
| Puls/Hjertefrekvens | Puls/Hjertefrekvens: Måling av puls/hjertefrekvens, eller eksplisitt puls eller hjertefrekvens, og beskrivelse av tilhørende egenskaper. |
|---|
| Data | |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Hjertefrekvens (/min) | Hjertefrekvens (/min): Puls- eller hjertefrekvens, målt i støt/slag per minutt.
Det er spesifisert begrensninger i navn for å gjøre det lettere å eksplisitt merke dette elementet som Pulsfrekvens eller Hjertefrekvens ved behov.
0..1000 /min |
|---|
| Fysisk undersøkelse | Fysisk undersøkelse: Funn ved fysisk undersøkelse av en helsetjenestemottaker. |
|---|
| Data | |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Overordnet beskrivelse fysisk undersøkelse | Overordnet beskrivelse fysisk undersøkelse: Fritekstbeskrivelse av funn ved en klinisk undersøkelse av et individ.
Kan anvendes til å registrere en tekstlig sammenfatning av en komplett klinisk undersøkelse eller nøkkelfunn ved den kliniske undersøkelsen, som vil bli understøttet av strukturerte data. Dette dataelementet kan brukes for å fange opp "legacy data" som ikke er tilgjengelig i et strukturert format. Detaljer om spesifikt strukturert funn inkluderes ved å bruke CLUSTER-arketyper i "Examination Detail" SLOT. |
|---|
| Pupille | Pupille: Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
|---|
| Pupille | Pupille: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen.
Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
Standard verdi: Pupille |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
|---|
| Cavum oris (munnhule) | Cavum oris (munnhule): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
|---|
| Cavum oris (munnhule) | Cavum oris (munnhule): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen.
Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
Standard verdi: cavum oris (munnhule) |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
|---|
| Pulm (lunge) | Pulm (lunge): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
|---|
| Pulm (lunge) | Pulm (lunge): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen.
Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
Standard verdi: Pulm (lunge) |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
|---|
| Cor (hjerte) | Cor (hjerte): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
|---|
| Cor (hjerte) | Cor (hjerte): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen.
Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
Standard verdi: Cor (hjerte) |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
|---|
| Thorax (brystkassen, inkl mammae) | Thorax (brystkassen, inkl mammae): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
|---|
| Thorax (brystkassen, inkl mammae) | Thorax (brystkassen, inkl mammae): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen.
Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
Standard verdi: Thorax |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
|---|
| Collum (halsen) | Collum (halsen): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
|---|
| Collum (halsen) | Collum (halsen): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen.
Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
Standard verdi: Collum (hals) |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
|---|
| Columna (ryggsøylen) | Columna (ryggsøylen): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
|---|
| Columna (ryggsøylen) | Columna (ryggsøylen): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen.
Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.
Terminologi: SNOMED-CT- Columna vertebralis (ryggsøyle)
Standard verdi: columna vertebralis (ryggsøyle) |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
|---|
| Abdomen (magen/buken) | Abdomen (magen/buken): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
|---|
| Abdomen (magen/buken) | Abdomen (magen/buken): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen.
Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
Standard verdi: Abdomen (buk) |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
|---|
| Rektaleksplorasjon (Undersøkelse av endetarmen) | Rektaleksplorasjon (Undersøkelse av endetarmen): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
|---|
| Rectum | Rectum: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen.
Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
Standard verdi: Rectum |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
|---|
| Genitalia externa (menn) | Genitalia externa (menn): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
|---|
| Genitalia externa | Genitalia externa: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen.
Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
Standard verdi: Genitalia externa |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
|---|
| Genitalia kvinner (GU) | Genitalia kvinner (GU): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
|---|
| Genitalia kvinner | Genitalia kvinner: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen.
Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
Standard verdi: Kvinnelig genitalia |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
|---|
| Ekstremiteter (armer/ben) | Ekstremiteter (armer/ben): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
|---|
| Ekstremiteter (armer/ben) | Ekstremiteter (armer/ben): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen.
Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
Standard verdi: Ekstremitet |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
|---|
| Orienterende nevrologi | Orienterende nevrologi: Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
|---|
| Orienterende nevrologi | Orienterende nevrologi: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen.
Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.
Standard verdi: Orienterende nevrologi |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
|---|
| Status localis | Status localis: Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
|---|
| Status localis | Status localis: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen.
Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig.
Standard verdi: Status localis |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
|---|
| Problem/diagnose | Problem/diagnose: Detaljer om én identifisert helsetilstand, skade, funksjonshemming eller annet forhold som påvirker et individs fysiske, mentale og/eller sosiale velvære.
Det er i praksis ikke lett å oppnå et klart skille mellom et problem og en diagnose. I klinisk dokumentasjon med denne arketypen ses problem og diagnose som et kontinuum, med økende krav til detaljer og støttende evidens for å underbygge en diagnose. |
|---|
| Data | |
|---|
| Problem/diagnosenavn | Problem/diagnosenavn: Identifisering av problemet eller diagnosen ved hjelp av navn.
Koding av navnet på problemet eller diagnosen med en terminologi er foretrukket hvis mulig. |
|---|
| Variant | Variant: Spesifikk variant eller subtype av diagnose, hvis det er relevant.
For eksempel "akutt motorisk aksonal nevropati" som en variant av Guillain-Barre Syndrom. Koding av navnet på varianten med en terminologi er foretrukket hvis mulig. |
|---|
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av problemet eller diagnosen.
Brukes til å gi bakgrunn og kontekst, inkludert utvikling, episoder eller forverringer, fremgang og alle andre relevante detaljer, om problemet eller diagnosen. |
|---|
| Anatomisk lokalisering | Anatomisk lokalisering: Registrering av et enkelt og usammensatt anatomisk sted der problemet eller diagnosen er lokalisert.
Koding av navnet på den anatomiske lokaliseringen ved hjelp av en terminologi er foretrukket når dette er mulig.
Bruk dette dataelementet for å registrere prekoordinerte anatomiske lokaliseringer. Dersom behovene for å registrere anatomisk sted bestemmes i applikasjonen eller trenger større grad av kompleksitet som f.eks. relativ lokalisering, er det anbefalt å bruke CLUSTER.anatomical_location eller CLUSTER.relative_location innenfor SLOTet "Strukturert anatomisk lokalisering" i denne arketypen. Dette dataelementet kan ha ubegrenset antall forekomster, for å gjøre det mulig å registrere kliniske scenarier som f.eks. å beskrive et utslett som opptrer flere steder på kroppen, men der alle andre attributter er identiske. Dersom den anatomiske lokaliseringen inkluderes i feltet "Problem/diagnosenavn" via prekoordinerte koder blir dette dataelementet overflødig. |
|---|
| Dato/tid for klinisk bekreftelse | Dato/tid for klinisk bekreftelse: Anslått eller faktisk dato/tid da diagnosen eller problemet ble bekreftet av helsepersonell.
Delvise datoer er tillatt. Dersom individet er under ett år gammel, må komplett dato eller som et minimum måned og år oppgis for å muliggjøre presise beregninger av alder, f.eks. ved bruk i beslutningsstøttesystemer. Data registrert eller importert som "alder ved tidspunkt når diagnosen stilles" bør konverteres til en dato ved hjelp av individets fødselsdato. |
|---|
| Diagnostisk sikkerhet | Diagnostisk sikkerhet: Grad av sikkerhet i identifikasjonen av diagnosen.
Hvis et alternativt verdisett er nødvendig, kan disse verdiene legges til DV_TEXT-datatypen i et templat.
- Kodet tekst
- Mistenkt
- Sannsynlig
- Bekreftet
- Fri eller kodet tekst
|
|---|
| Protocol | |
|---|
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Datoen da problemet eller diagnosen sist ble oppdatert. |
|---|
| Differensialdiagnoser | Differensialdiagnoser: En eller flere alternative sykdommer som kan tenkes å passe med aktuelle symptomer, kliniske undersøkelser og resultater av supplerende undersøkelser. |
|---|
| Data | |
|---|
| Overordnet beskrivelse | Overordnet beskrivelse: Fritekstbeskrivelse om differensialdiagnosene. |
|---|
| Differensialdiagnose | Differensialdiagnose: Detaljer om en enkelt differensialdiagnose. |
|---|
| Diagnosenavn | Diagnosenavn: Navnet på differensialdiagnosen.
Koding av navnet på differensialdiagnosen med en terminologi foretrekkes der det er mulig. |
|---|
| Status | Status: Sannsynligheten for at differensialdiagnosen kan være forklarende for sykdomsbildet.
Hvis du bruker det foreslåtte verdisettet, betraktes "Mulig" som standard inntil hver diagnose enten får status "Godtatt" eller "Utelukket". Dersom en diagnose settes til status "Godtatt" er det sannsynlig at den enten vil bli lagt til manuelt eller automatisk i journalen ved bruk av arketypen EVALUATION.problem_diagnosis (Problem/diagnose).
- Kodet tekst
- Fri eller kodet tekst
|
|---|
| Protocol | |
|---|
| Sist oppdatert | Sist oppdatert: Datoen da denne differensialdiagnosen sist ble oppdatert. |
|---|
| Funn ved supplerende undersøkelser | Funn ved supplerende undersøkelser: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
|---|
| Funn ved supplerende undersøkelser (svar lab/rad)) | Funn ved supplerende undersøkelser (svar lab/rad)): Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel. |
|---|
| Data | |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Supplerende undersøkelser (svar lab/rad) | Supplerende undersøkelser (svar lab/rad): Fritekstbeskrivelse av helserelaterte hendelser, status, funn eller oppfatninger på et spesifikt tidspunkt. |
|---|
| Laboratorieresultat | Laboratorieresultat: Resultat, inkludert funn og laboratoriets tolkning, av en laboratorieundersøkelse utført på prøvemateriale fra et individ eller relatert til individet. |
|---|
| Data | |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en templat eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Laboratorieundersøkelser | Laboratorieundersøkelser: Navn på laboratorieundersøkelsen som er utført på prøvematerialet.
Undersøkelsesnavnet kan dekke ett enkelt resultat eller en gruppe av resultater. Undersøkelsesnavnet kan kodes med medisinsk kodeverk som for eksempel NLK (Norsk laboratoriekodeverk), LOINC, SNOMED CT eller lokale laboratoriekodeverk. Eksempler kan være "Glukose", "Elektrolytter", "Blodgass", "Differensialtelling", "Dyrkning", "Kortisol (morgen)" eller "histologi melanom". Navnet kan noen ganger inneholde typen prøvemateriale og/eller pasientstatus, for eksempel "fastende blodglukose" "Kalium i svette", eller inneholde annen informasjon, som "Kalium (PNA blodgass)".
Terminologi: SNOMED-CT |
|---|
| Konklusjon | Konklusjon: Fritekstbeskrivelse av de viktigste funnene.
For eksempel "mønsteret indikerer betydelig nedsatt nyrefunksjon". Innholdet av konklusjonen vil variere, basert på hvilken undersøkelse som er utført. Konklusjonen bør være i overensstemmelse med kodene brukt i elementet "Diagnose". |
|---|
| Bildediagnostisk svar | Bildediagnostisk svar: Resultatet av en bildediagnostisk undersøkelse av et individ, og som er gjort ved radiologiske metoder. |
|---|
| Data | |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Bildediagnostisk undersøkelse | Bildediagnostisk undersøkelse: Navnet på den utførte bildediagnostiske undersøkelsen.
For eksempel: "CT abdomen", "Doppler ultralyd av nyrearterier", "Røntgen thorax". Det anbefales sterkt å bruke en terminologi der det er mulig, fortrinnsvis en kode som både spesifiserer modalitet og anatomisk lokalisering. Mulige terminologier er NCRP, LOINC, SNOMED CT eller RadLex. Vanligvis tilsvarende FIHR DiagnosticReport.code.
Terminologi: SNOMED-CT |
|---|
| Resymé | Resymé: Tekstlig presis og klinisk relevant tolkning av alle funn ved bildeundersøkelsen og inkluderer en sammenligning med tidligere granskninger dersom de er passende.
Også referert til som "Sammendrag" eller "Funn og undersøkelsesresultat". Vanligvis tilsvarerende FHIR DiagnosticReport.conclusion. |
|---|
| Tiltak/videre plan | Tiltak/videre plan: Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel. |
|---|
| Data | |
|---|
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
|---|
| Data | |
|---|
| Tiltak/videre plan | Tiltak/videre plan: Fritekstbeskrivelse av helserelaterte hendelser, status, funn eller oppfatninger på et spesifikt tidspunkt. |
|---|
| Sammendrag/Resyme | Sammendrag/Resyme: Fritekstsammendrag eller oversikt om en pasient fra helsepersonellets perspektiv, med eller uten tilhørende fortolkninger. |
|---|
| Data | |
|---|
| Sammendrag/resymè | Sammendrag/resymè: Oppsummering, vurdering, konklusjoner eller evaluering av de kliniske funnene. |
|---|