TEMPLATE DRAFT_Generell_Innkomstjurnal_v1 (DRAFT_Generell_Innkomstjurnal_v1)

TEMPLATE ID	DRAFT_Generell_Innkomstjurnal_v1
Concept	DRAFT_Generell_Innkomstjurnal_v1
Description	For å bruke som en generell semistrukturert innkomstjournal.
Use	Et forslag til et templat for en generell semistrukturert innkomstjournal. Templatet inneholder felt for: • Kontaktårsak • Sosialanamnese (Sosialanamnese templat inneholdende: utdanning, arbeidsstatus inkludert sykemelding, juridisk sivilstatus, samlivsstatus (ikke juridisk), spørsmål om samlivsform og spørsmål om ansvar for barn under 18. Her er det et standardisert verdisett som vil brukes i det interregionale generelle kreftjornalprosjektet.) • Stimulantia (Et standardisert templat for Stimulantia - alkoholbruk, røyk, røykfri tobakk og andre substanser annet enn alkohol og tobakk.) • Komorbiditet/Tidligere sykdommer (Et standardisert templat for komorbiditet som inneholder både gruppering av sykdommer og en eksakt diagnose. I det interregionale prosjektet for felles kreftjournal har vi foreløpig endt på å gruppere etter ICD10 kapitteloverskrifter og diagnose basert på ICD10. I tillegg inneholder det en instans av CCI skåring.) • Familieanamnese / hereditet • Aktuelt/anamnese • Naturlige funksjoner • ECOG • Status presens: Generell beskrivelse, BT, puls, respirasjon, temp, høyde, vekt, Pupiller. Cavum oris, Collum. Thorax, Cor, Pulm, Columna, Abdomen, Rektaleksplorasjon, Genitalia externa, Kvinnelige genitalia/GU, Ekstremiteter, Orienterende nevrologi, Status localis. • Supplerende undersøkelser (svar lab/rad)) • Problem/diagnose med status • Diffrensialdiagnoser • Vurdering/tiltak
Purpose	For å bruke som en generell semistrukturert innkomstjournal.
References
Authors	date: 2024-01-24; name: Liv Laugen; organisation: Oslo universitetssykehus/NRUA; email: liv.laugen@ous-hf.no
Other Details Language	date: 2024-01-24; name: Liv Laugen; organisation: Oslo universitetssykehus/NRUA; email: liv.laugen@ous-hf.no
Other Details (Language Independent)	Sem Ver: 31.2.0 MD5-CAM-1.0.1: fe8df2fae19de645b77219495f3a7d09 PARENT:MD5-CAM-1.0.1: 6562F732112B8B3F94790E178F4243A5 Original Language: ISO_639-1::nb
Language used	nb
Citeable Identifier	1078.60.1110
Root archetype id	openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1
Generell_Innkomstjurnal_v1	Generell_Innkomstjurnal_v1: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell.
Sosialanamnese_generell_templat	Sosialanamnese_generell_templat: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Utdanningsnivå_templat	Utdanningsnivå_templat: Sammendrag eller varig (persistent) informasjon om et individs nåværende og tidligere utdanning eller opplæring.
Data
Høyeste fullførte utdanningsnivå	Høyeste fullførte utdanningsnivå: Beskrivelse av det høyeste fullførte nivået av utdanning eller opplæring. Koding av "Høyeste fullførte utdanningsnivå" med en terminologi er anbefalt der det er mulig. For eksempel med NUS 2000 eller Unescos ISCED klassifikasjon. Sistnevnte forefinnes ikke på norsk, men eksempel er "'Upper secondary vocational education"; "Post-secondary non-tertiary vocational education"; "Bachelor’s or equivalent level, professional"; "Doctoral or equivalent level, academic"; "Post-secondary non-tertiary vocational education"; or "Never attended an educational program". Terminologi: utdanningsnivå Ingen utdanning Grunnskole Videregående Universitet/Høyskole <4 år Universitet/Høyskole ≥4 år Ukjent
Kommentar	Kommentar: Ytterligere fritekst om utdanningssammendraget som ikke er fanget opp i andre felt.
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da dette sammendraget om utdanning sist ble oppdatert. Ved implementering av arketypen forutsettes det at dersom en utdanning eller opplæring legges til eller oppdateres i CLUSTER.education_record (Utdanning), vil også denne datoen oppdateres.
Arbeidsstatus_templat	Arbeidsstatus_templat: Sammendrag eller varig (persistent) informasjon om et individs nåværende eller tidligere arbeid og/eller roller.
Data
Arbeidsstatus	Arbeidsstatus: Utsagn om individets nåværende jobb/rolle. For eksempel: "Inntektsgivende arbeid", "Arbeidsledig", "Pensjonist". Koding med en terminologi er ønskelig, der det er mulig, for eksempel OID 8150 (Volven.no). Detaljene om hver enkel jobb/ rolle kan registreres i arketypen CLUSTER.occupation_record (Arbeidsforhold/rolle). Terminologi: arbeidsstatus I arbeid Ikke i arbeid Alderspensjonist Under utdanning/studerer Ukjent
Kommentar	Kommentar: Ytterligere fritekstkommentar til individets nåværende eller tidligere jobber/roller, som ikke er fanget i andre felt.
Protocol	Protocol: *@ internal @(en)
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da arbeidssammendraget eller tilknyttede arbeidsepisoder sist ble oppdatert. Ved implementering av arketypen forutsettes det at dersom en arbeidsepisode legges til eller oppdateres, vil også denne datoen oppdateres.
Juridisk sivilstatus_templat	Juridisk sivilstatus_templat: Gruppe av individer som er knyttet sammen ved sosial interaksjon og personlige forbindelser.
Data
Juridisk sivilstand	Juridisk sivilstand: Enkeltord eller frase som beskriver et individs nåværende forhold til en livspartner. Det anbefales å kode sivilstatus med en terminologi dersom mulig. Det er stor variasjon i verdisett som benyttes på tvers av jurisdiksjoner. Det finnes lokale, myndighetspålagte verdisett eller terminologier som for eksempel SNOMED CT eller lignende. For eksempel Ugift, Gift, Registrert partner, Samboer, Skilt, Enke, Enkemann, Enslig. Terminologi: juridisk_sivilstand Ugift Gift//registrert partner Enke/enkemann/gjenlevende partner Skilt Separert Ukjent
Kommentar	Kommentar: Ytterligere fritekst om det sosiale nettverket som ikke er registrert i andre felt.
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da det sosiale nettverket siste ble oppdatert. Det antas at det ved implementasjon legges til rette for at denne datoen bli oppdatert dersom en tilknyttet "Person"- eller "Organisasjons"- arketype legges til eller oppdateres.
Samlivsstatus_templat	Samlivsstatus_templat: Gruppe av individer som er knyttet sammen ved sosial interaksjon og personlige forbindelser.
Data
Samlivsstatus	Samlivsstatus: Enkeltord eller frase som beskriver et individs nåværende forhold til en livspartner. Det anbefales å kode sivilstatus med en terminologi dersom mulig. Det er stor variasjon i verdisett som benyttes på tvers av jurisdiksjoner. Det finnes lokale, myndighetspålagte verdisett eller terminologier som for eksempel SNOMED CT eller lignende. For eksempel Ugift, Gift, Registrert partner, Samboer, Skilt, Enke, Enkemann, Enslig. Terminologi: samlivsstatus Ugift/enslig Gift/samboer/registrert partner Enke/enkemann/gjenlevende partner eller samboer Skilt/separert Ukjent
Kommentar	Kommentar: Ytterligere fritekst om det sosiale nettverket som ikke er registrert i andre felt.
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da det sosiale nettverket siste ble oppdatert. Det antas at det ved implementasjon legges til rette for at denne datoen bli oppdatert dersom en tilknyttet "Person"- eller "Organisasjons"- arketype legges til eller oppdateres.
Samlivsform	Samlivsform: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Kartleggingspørsmål om sosiale forhold samlivsform	Kartleggingspørsmål om sosiale forhold samlivsform: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge sosialt miljø og sosiale forhold som kan ha betydning for helse og velferd til et individ, spesielt for å identifisere potensielle utfordringer eller risiko.
Data
Uspesifikk hendelse	Uspesifikk hendelse: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Kartleggingsformål	Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen. Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for samlingen av spørsmål/svar til bruk senere for å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet.
Spesifikt sosialt forhold	Spesifikt sosialt forhold: Detaljer om et spesifikt sosialt forhold, eller en gruppering av slike, som er innenfor kartleggingsformålet.
Hvilken samlivsform har pasienten?	Hvilken samlivsform har pasienten?: Navngiving av et spesifikt sosialt forhold, problem eller bekymring som er relevant for spørreskjemaet, eller en gruppering av slike. Dette elementet tilbyr valg mellom fritekst og kodet tekst. Det er antatt at listen av kodede verdier vil vokse ettersom man identifiserer flere behov. Det er anbefalt å kode "Sosialt forhold" med en terminologi dersom det er mulig - for eksempel relevante termer innen hierarkiet til SNOMED CT's Social context finding hierarchy (SCTID: 108329005). Alternativt som fritekst, for eksempel "Forsørgelsesbyrde", "Sosial isolasjon", "Diskriminering", "Minoritetsstress". Terminologi: samlivsform Bor alene (inkl. Alene med barn <18.) Bor med noen (partner og eller barn >18 år, bofelleskap, venner.) Bor på institusjon/ sykehjem (fast plass, ikke korttidsopphold. Gjelder også der eben bolig er døgnbemannet) Ukjent
Tilstede?	Tilstede?: Har individet hatt noen erfaring med det spesifiserte "Sosialt forhold"? I templat vil navnet på dataelementet normalt omformuleres til det spesifikke spørsmålet. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN. Ja
Kommentar	Kommentar: Ytterligere fritekst om det spesifikke sosiale forholdet som ikke er omfattet av andre felt.
Ansvar for barn under 18	Ansvar for barn under 18: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Kartleggingspørsmål om sosiale forhold - barn under 18	Kartleggingspørsmål om sosiale forhold - barn under 18: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge sosialt miljø og sosiale forhold som kan ha betydning for helse og velferd til et individ, spesielt for å identifisere potensielle utfordringer eller risiko.
Data
Uspesifikk hendelse	Uspesifikk hendelse: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Kartleggingsformål	Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen. Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for samlingen av spørsmål/svar til bruk senere for å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet.
Spesifikt sosialt forhold	Spesifikt sosialt forhold: Detaljer om et spesifikt sosialt forhold, eller en gruppering av slike, som er innenfor kartleggingsformålet.
Sosialt forhold - ansvar for mindreårige	Sosialt forhold - ansvar for mindreårige: Navngiving av et spesifikt sosialt forhold, problem eller bekymring som er relevant for spørreskjemaet, eller en gruppering av slike. Dette elementet tilbyr valg mellom fritekst og kodet tekst. Det er antatt at listen av kodede verdier vil vokse ettersom man identifiserer flere behov. Det er anbefalt å kode "Sosialt forhold" med en terminologi dersom det er mulig - for eksempel relevante termer innen hierarkiet til SNOMED CT's Social context finding hierarchy (SCTID: 108329005). Alternativt som fritekst, for eksempel "Forsørgelsesbyrde", "Sosial isolasjon", "Diskriminering", "Minoritetsstress". Ansvar for mindreårige. Standard verdi: Ansvar for mindreårige.
Har pasienten ansvar for barn under 18 år?	Har pasienten ansvar for barn under 18 år?: Har individet hatt noen erfaring med det spesifiserte "Sosialt forhold"? I templat vil navnet på dataelementet normalt omformuleres til det spesifikke spørsmålet. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN. Kodet tekst Ja Nei Ukjent Boolsk
Kommentar	Kommentar: Ytterligere fritekst om det spesifikke sosiale forholdet som ikke er omfattet av andre felt.
Stimulantia_generelt_templat_org	Stimulantia_generelt_templat_org: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Alkohol	Alkohol: Sammendrag eller detaljer om et individs tidligere og nåværende bruk av alkohol.
Data
Overordnet status	Overordnet status: Utsagn om nåværende atferd og bruk for alle typer alkohol. Drikker Drukket tidligere Aldri drukket
Beskriv alkoholbruk	Beskriv alkoholbruk: Oppsummering i fritekst om et individs overordnede mønster og historie knyttet til alkoholinntak. Bruk dette elementet for å registrere en beskrivelse i fritekst om drikkevaner for dette individet, eller for å overføre til arketypeformat ustrukturert informasjon om drikkevaner fra et eksisterende eller tidligere brukt klinisk system.
Per episode	Per episode: Detaljer om en avgrenset eller pågående episode med et vedvarende mønster i drikkevaner.
Typisk bruk (alkoholenheter)	Typisk bruk (alkoholenheter): Estimat på antall alkoholenheter som ble drukket i den spesifiserte perioden. >=0; >=0; >=0 Enheter: 1/d 1/wk 1/mo
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Dato når sammendraget av alkoholbruk sist ble oppdatert.
Røyk	Røyk: Sammendrag eller detaljer om et individs tidligere og nåværende tobakksrøykevaner.
Data
Overordnet status	Overordnet status: Utsagn om nåværende røykeadferd for alle typer tobakk. Aldri røykt Røyker Tidligere røyker
Beskrivelse røykevaner	Beskrivelse røykevaner: Fritekstsammendrag om individets overordnede røykemønster og historikk. Bruk dette datalementet til å registrere en fritekstbeskrivelse av individets tobakksrøykevaner, eller for å overføre ustrukturert informasjon fra eksisterende eller tidligere kliniske systemer til arketypeformat.
Samlet pakkeår	Samlet pakkeår: Anslått kumulativ mengde av alle tobakkstyper som er røykt. Definisjonen på en pakke kan registreres i protokollen av denne arketypen, ved å bruke dataelementet "Pakkedefinisjon". >=0
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da sammendraget av tobakksbruk sist ble oppdatert.
Røykfri tobakk	Røykfri tobakk: Sammendrag eller varig (persistent) informasjon om individets bruk av røykfri tobakk.
Data
Overordnet status	Overordnet status: Utsagn om nåværende bruksmønster for alle typer røykfri tobakk. Aldri brukt Nåværende bruker Tidligere bruker
Beskrivelse vaner	Beskrivelse vaner: Fritekstsammendrag om individets overordnede bruksmønster og historikk for røykfri tobakk. Bruk dette datalementet til å registrere en fritekstbeskrivelse kun der data som er registrert strukturert ikke reflekterer individets bruk av røykfri tobakk på en tilfredsstillende måte, eller for å overføre ustrukturert informasjon om bruk av røykfri tobakk fra eksisterende eller tidligere kliniske systemer til arketypeformat.
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da sammendraget av bruk av røykfri tobakk sist ble oppdatert.
Andre substanser	Andre substanser: Fritekstsammendrag eller oversikt om en pasient fra helsepersonellets perspektiv, med eller uten tilhørende fortolkninger.
Data
Beskriv substansbruk	Beskriv substansbruk: Oppsummering, vurdering, konklusjoner eller evaluering av de kliniske funnene.
Substansbrukanamnese	Substansbrukanamnese: Sammendrag eller varig (persistent) informasjon om individets bruksmønster av et identifisert avhengighetsskapende eller potensielt avhengighetsskapende, skadelig eller farlig bruk av et lovlig eller ulovlig stoff/substans. Også kjent som stoffmisbruk, og inkluderer avhengighet av substanser, rusavhengighet og doping. Eksempler på stoffer inkluderer, men er ikke begrenset til amfetaminer, barbiturater, benzodiazepiner, cannabis, kokain, hallusinogener, opioider, anabole steroider, erytropoietin eller limsniffing.
Data
Substansnavn	Substansnavn: Navnet på stoffet/substansen eller gruppen/-klassen av stoffer som brukes/har blitt brukt. Koding med ekstern terminologi anbefales om det er mulig.
Overordnet status	Overordnet status: Utsagn om nåværende stoff/substansbruk, uansett form eller administrasjonsvei av stoffet/substansen. Aldri brukt Nåværende bruker Tidligere bruker
Typisk bruk av substanset	Typisk bruk av substanset: Fritekstsammendrag om individets overordnede bruksmønster og historikk av stoffet/substansen.
Typisk bruk	Typisk bruk: Den typiske mengden og hyppigheten brukt av stoffet/substanset, hvis bruksmønsteret er stabilt over tid. For eksempel strukturert som milligram per uke, eller beskrivelse i fritekst. Dette dataelementet er overflødig hvis bruksmønstre registreres ved bruk av Clusteret "Per episode". Hvis dette dataelementet benyttes samtidig med "Per episode", er det fare for at dataene i dette elementet kan bli inkonsistente eller utdaterte ettersom mer detaljerte data registreres i Clusteret "Per episode". KvantitetEnheter: mg/d g/d mg/wk g/wk mg/mo g/mo Fri eller kodet tekst
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da sammendraget sist ble oppdatert.
Komorbiditet_utredning	Komorbiditet_utredning: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Kartleggingsspørsmål om problemer eller diagnoser	Kartleggingsspørsmål om problemer eller diagnoser: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge bekymringer, plager, problemer eller diagnoser. Svarene kan være selvrapporterte.
Data
Uspesifisert hendelse	Uspesifisert hendelse: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Kartleggingsformål	Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen. Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for spørsmålene, dersom man senere ønsker å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet. Terminologi: no.dips.Oncology.ReasonForProblemScreening Kreft utredning
Har pasient kjent komorbiditet?	Har pasient kjent komorbiditet?: Finnes det noen bekymringer, plager, problemer eller diagnoser. som er innenfor kartleggingsformålet? Navnet på dataelementet kan omformuleres til det spesifikke spørsmålet i et templat eller brukergrensesnitt. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN. Ja Nei Usikker
Overordnet merknad komorbiditet	Overordnet merknad komorbiditet: Fritekstbeskrivelse om bekymringer, plager, problemer eller diagnoser som er innenfor kartleggingsformålet.
Forholdsregel	Forholdsregel: En klinisk tilstand eller status som er unik eller særegen for et individ, og som regnes som viktig informasjon i forbindelse med beslutninger om behandling.
Data
Tilstand - ICD10 kapittel	Tilstand - ICD10 kapittel: Navnet på tilstanden eller statusen. Koding av tilstanden med en terminologi er ønskelig, dersom mulig. Terminologi: OncologyComorbidity Infeksjonssykdommer og parasittsykdommer, visse sykd. (Kap.I; A00-B99) Svulster (Kap.II; C00-D48) Blodsykdommer og sykdom i bloddannende organer og visse tilstander som angår immunsystemet (Kap.III; D50-D89) Endokrine sykdommer, ernæringssykdommer og metabolske forstyrrelser (Kap.IV; E00-E90) Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser (Kap.V; F00-F99) Nervesystemet, sykdommer (Kap.VI; G00-G99) Øyet og øyets omgivelser, sykdommer (Kap.VII; H00-H59) Øre og ørebensknute (processus mastoideus), sykdommer (Kap.VIII; H60-H95) Sirkulasjonssystemet, sykdommer (Kap.IX; I00-I99) Åndedrettssystemet, sykdommer (Kap.X; J00-J99) Fordøyelsessystemet, sykdommer (Kap.XI; K00-K93) Hud og underhud, sykdommer (Kap.XII; L00-L99) Muskel-skjelettsystemet og bindevev, sykdommer (Kap.XIII; M00-M99) Urin- og kjønnsorganer, sykdommer (Kap.XIV; N00-N99) Svangerskap, fødsel og barseltid (Kap.XV; O00-O99) Perinatalperioden - visse tilstander som oppstår (Kap.XVI; P00-P96) Medfødte misdannelser, deformiteter og kromosomavvik (Kap.XVII; Q00-Q99) Symptomer, tegn, unormale kliniske funn og laboratoriefunn, ikke klassifisert annet sted (Kap.XVIII; R00-R99) Skader, forgiftninger og visse andre konsekvenser av ytre årsaker (Kap.XIX; S00-T98)
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Dato da forholdsregelinformasjonen sist ble oppdatert.
ICD10 diagnose	ICD10 diagnose: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Forholdsregel	Forholdsregel: En klinisk tilstand eller status som er unik eller særegen for et individ, og som regnes som viktig informasjon i forbindelse med beslutninger om behandling.
Data
Tilstand	Tilstand: Navnet på tilstanden eller statusen. Koding av tilstanden med en terminologi er ønskelig, dersom mulig.
Kommentar	Kommentar: Ytterligere informasjon om forholdsregelen, som ikke kan registreres i andre felter.
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Dato da forholdsregelinformasjonen sist ble oppdatert.
Charlson Comorbidity Index (CCI)	Charlson Comorbidity Index (CCI): Et verktøy som brukes til å forutsi risikoen for død som følge av komorbide faktorer.
Data
Uspesifisert hendelse	Uspesifisert hendelse: Standard uspesifisert tidspunkt- eller intervallhendelse som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Aldersgruppe	Aldersgruppe: Alderskategorien til pasienten. 0: <50 år 1: 50-59 år 2: 60-69 år 3: 70-79 år 4: ≥80 år
Myokardinfarkt	Myokardinfarkt: * 0: Nei 1: Ja
Kronisk hjertesvikt	Kronisk hjertesvikt: * 0: Nei 1: Ja
Perifere vaskulære sykdommer	Perifere vaskulære sykdommer: * 0: Nei 1: Ja
Cerebrovaskulær hendelse	Cerebrovaskulær hendelse: * 0: Nei 1: Ja
Demens	Demens: * 0: Nei 1: Ja
Kronisk lungesykdom	Kronisk lungesykdom: * 0: Nei 1: Ja
Ulcussykdom	Ulcussykdom: * 0: Nei 1: Ja
Leversykdom	Leversykdom: * 0: Ingen 1: Mild 3: Moderat til alvorlig
Bindevevssykdom	Bindevevssykdom: * 0: Nei 1: Ja
Diabetes	Diabetes: * 0: Ingen eller diettkontrollert 1: Ukomplisert 2: Organskade
Hemiplegi	Hemiplegi: * 0: Nei 2: Ja
Moderat til alvorlig nyresykdom	Moderat til alvorlig nyresykdom: * 0: Nei 2: Ja
Solid svulst	Solid svulst: * 0: Ingen 2: Lokalisert 6: Metastatisk
Leukemi	Leukemi: * 0: Nei 2: Ja
Lymfom	Lymfom: * 0: Nei 2: Ja
AIDS	AIDS: * 0: Nei 6: Ja
CCI totalskår	CCI totalskår: Summen av poeng for hver enkelt parameter i Charlson Comorbidity Index.
Kontaktårsak	Kontaktårsak: For å registrere årsaken til kontakt mellom helsepersonell og individet.
Data
Klinisk kontaktårsak	Klinisk kontaktårsak: Klinisk eller sosial årsak til at individet oppsøker helsevesenet. Koding av "Klinisk problemstilling" med en terminologi foretrekkes når mulig. Kliniske årsaker kan omfatte helseproblemer, symptomer, eller fysiske sykdomstegn. Eksempler: Helseproblemer - ønske om å slutte å røyke eller vold i hjemmet, symptomer - magesmerter eller kortpusthet, fysiske sykdomstegn - endret bevissthetsnivå. "Hovedproblemstilling" kan bli benyttet som et synonym for "Klinisk kontaktårsak" i templater.
Familieanamnese	Familieanamnese: Sammenfattet informasjon om helserelaterte forhold hos familiemedlemmer.
Data
Familie/hereditet	Familie/hereditet: Fritekstoversikt over problemer, diagnoser og psykososiale, miljømessige eller genetiske markører som er funnet hos familiemedlemmer. Bruk dette feltet for å registrere et sammmendrag eller konklusjon, eller for å importere tekstlige data fra eksisterende/tidligere kliniske system.
Aktuelt/Anamnese	Aktuelt/Anamnese: Et individs sykehistorie/anamnese, som fortalt til kliniker eller dokumentert direkte av individet.
Data
Problemstilling	Problemstilling: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en templat eller i en applikasjon.
Data
Aktuelt/Anamnese	Aktuelt/Anamnese: Narrativ beskrivelse av sykehistorie/anamnese for et individ.
Symptom/Sykdomstegn	Symptom/Sykdomstegn: Rapportert observasjon av fysiske tegn eller beskrivelse av unormale eller ubehagelige fornemmelser i kropp og/eller sinn.
Navn på symptom/sykdomstegn	Navn på symptom/sykdomstegn: Navnet på det rapporterte symptomet eller sykdomstegnet. Navnet på symptom/sykdomstegn bør kodes med en terminologi om mulig.
Beskrivelse	Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av det rapporterte symptomet eller sykdomstegnet. Eksempel: "Svimmelhet med rotasjonsfølelse og av og til besvimelsesfølelse. Hurtig bevegelse fra sittende eller liggende til stående stilling virker å være en utløsende faktor. Opptrer typisk flere ganger daglig, og varer i ca et halvt til ett minutt hver gang. Å sette eller legge seg ned virker lindrende."
Naturlige funksjoner	Naturlige funksjoner: Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data
Naturlige funksjoner	Naturlige funksjoner: Fritekstbeskrivelse av helserelaterte hendelser, status, funn eller oppfatninger på et spesifikt tidspunkt.
Medikamenter - skal føres i medikamentmoduler	Medikamenter - skal føres i medikamentmoduler: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge bruken av legemidler. Svarene kan være selvrapporterte.
Data	Data: *
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Kartleggingsformål	Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen. Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for spørsmålene om man senere ønsker å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet eller screening for tidligere bruk av en legemiddelklasse, som bisfosfonater. Terminologi: gruppering_kreft Sarkom Kreft i hode og hals Hjernesvulst Brystkreft Lungekreft Kreft i fordøyelsessystemet Gynekologisk kreft Kreft i nyre og urinveier Benmargs- og blodkreft Lymfom Hudkreft Kreft i mannlige kjønnsorganer Kreft i endokrine kjertler Nevroendokrin kreft Barnekreft Øyekreft Svulst av ukjent opprinnelse / Annet
Bruk av noen legemidler ved innkomst?	Bruk av noen legemidler ved innkomst?: Finnes det noen tidligere legemiddelbruk som er innenfor kartleggingsformålet? Navnet på dataelementet kan omformuleres til det spesifikke spørsmålet i et templat eller brukergrensesnitt. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN.
Beskrivelse	Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse om bruken av noen legemidler som er innenfor kartleggingsformålet.
ECOG funksjonsstatus	ECOG funksjonsstatus: En skala benyttet av klinikere for å vurdere funksjonsstatus hos en pasient med kreft. Også kjent som WHO performance status eller Zubrod perfomance status.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data
ECOG funksjonsstatus	ECOG funksjonsstatus: Funksjonsstatus hos en pasient med kreft. 0: Asymptomatisk 1: Symptomatisk, fullt oppegående 2: Symptomatisk, sengeliggende <50 % av våken tid 3: Symptomatisk, sengeliggende > 50 % av våken tid 4: Helt sengeliggende 5: Død
Status presens	Status presens: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Status presens fritekst	Status presens fritekst: Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data
Status presens	Status presens: Fritekstbeskrivelse av helserelaterte hendelser, status, funn eller oppfatninger på et spesifikt tidspunkt.
Vitale målinger	Vitale målinger: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Høyde/Lengde	Høyde/Lengde: Individets høyde eller lengde målt fra isse til fotsåle. Høyde måles stående og lengde liggende.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Høyde (cm)	Høyde (cm): Høyde/lengde fra isse til fotsåle. 0..1000 cm
Kroppsvekt	Kroppsvekt: Individets kroppsvekt.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data
Vekt (kg)	Vekt (kg): Et individs totale kroppsmasse. 0..1000 kg
Kroppsmasseindeks	Kroppsmasseindeks: Beregnet verdi som gjenspeiler individets kroppsmasse på grunnlag av dens høyde og vekt.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data
Kroppsmasseindeks	Kroppsmasseindeks: Indeks som beskriver forholdet mellom vekt og høyde. 0..1000 kg/m² (UCUM: kg/m2)
Kroppstemperatur	Kroppstemperatur: Måling av kroppstemperatur som skal gjenspeile et individs kjernetemperatur.
Data	Data: *@ internal @(en)
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data	Data: **(en)
Temperatur (°C)	Temperatur (°C): Den målte temperaturen. 0..100 °C (UCUM: Cel)
Pulsoksymetri	Pulsoksymetri: Blodoksygen og beslektede målinger, målt ved pulsoksymetri eller puls-CO-oksymetri.
Data	Data: *@ internal @(en)
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data	Data: *@ internal @(en)
Oksygenmetning (%)	Oksygenmetning (%): Oksygenmetning i perifert blod, målt via pulsoksymetri. SpO₂ er definert som forholdet mellom oksyhemoglobin (HbO₂) og den totale konsentrasjonen av hemoglobin (HbO₂ + deoksyhemoglobin) i perifert blod. Standard verdi: 0/100 Standard verdi: 0/100 Prosent
Åndedrett	Åndedrett: De observerte karakteristika ved spontant åndedrett til et individ.
Data	Data: *@ internal @(en)
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data	Data: *@ internal @(en)
Respirasjonsfrekvens (/min)	Respirasjonsfrekvens (/min): Åndedrettsfrekvensen målt som åndedrag per minutt. 0..200 /min
tester	tester: Regelmessigheten av spontant åndedrett. Regelmessig Uregelmessig
Blodtrykk	Blodtrykk: Måling av blodtrykket som uttrykk for det arterielle blodtrykk i det systemiske kretsløp. Vanligvis brukes begrepet "blodtrykk" om måling av brakialt arterietrykk i overarmen.
Data	Data: History Structural node.
Uspesifisert hendelse	Uspesifisert hendelse: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon.
Data	Data: *@ internal @(en)
Systolisk blodtrykk	Systolisk blodtrykk: Maksimalt systemisk arterielt blodtrykk - målt i systolen, det vil si i hjertets kontraksjonsfase. 0..1000 mmHg (UCUM: mm[Hg])
Diastolisk blodtrykk	Diastolisk blodtrykk: Laveste systemiske arterielle blodtrykk - målt i diastolen, det vil si under hjertets relaksasjonsfase. 0..1000 mmHg (UCUM: mm[Hg])
Puls/Hjertefrekvens	Puls/Hjertefrekvens: Måling av puls/hjertefrekvens, eller eksplisitt puls eller hjertefrekvens, og beskrivelse av tilhørende egenskaper.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data
Hjertefrekvens (/min)	Hjertefrekvens (/min): Puls- eller hjertefrekvens, målt i støt/slag per minutt. Det er spesifisert begrensninger i navn for å gjøre det lettere å eksplisitt merke dette elementet som Pulsfrekvens eller Hjertefrekvens ved behov. 0..1000 /min
Fysisk undersøkelse	Fysisk undersøkelse: Funn ved fysisk undersøkelse av en helsetjenestemottaker.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data
Overordnet beskrivelse fysisk undersøkelse	Overordnet beskrivelse fysisk undersøkelse: En narrativ beskrivelse av funn ved en klinisk undersøkelse av et individ. Kan anvendes til å registrere en tekstlig sammenfatning av en komplett klinisk undersøkelse eller nøkkelfunn ved den kliniske undersøkelsen, som vil bli understøttet av strukturerte data. Dette dataelementet kan brukes for å fange opp "legacy data" som ikke er tilgjengelig i et strukturert format. Detaljer om spesifikt strukturert funn inkluderes ved å bruke CLUSTER-arketyper i "Examination Detail" SLOT.
Pupille	Pupille: Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Pupille	Pupille: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Pupille Standard verdi: Pupille
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Cavum oris (munnhule)	Cavum oris (munnhule): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Cavum oris (munnhule)	Cavum oris (munnhule): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT cavum oris (munnhule) Standard verdi: cavum oris (munnhule)
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Pulm (lunge)	Pulm (lunge): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Pulm (lunge)	Pulm (lunge): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Pulm (lunge) Standard verdi: Pulm (lunge)
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Cor (hjerte)	Cor (hjerte): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Cor (hjerte)	Cor (hjerte): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Cor (hjerte) Standard verdi: Cor (hjerte)
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Thorax (brystkassen, inkl mammae)	Thorax (brystkassen, inkl mammae): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Thorax (brystkassen, inkl mammae)	Thorax (brystkassen, inkl mammae): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Thorax Standard verdi: Thorax
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Collum (halsen)	Collum (halsen): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Collum (halsen)	Collum (halsen): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Collum (hals) Standard verdi: Collum (hals)
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Columna (ryggsøylen)	Columna (ryggsøylen): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Columna (ryggsøylen)	Columna (ryggsøylen): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Columna vertebralis (ryggsøyle) Standard verdi: columna vertebralis (ryggsøyle)
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Abdomen (magen/buken)	Abdomen (magen/buken): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Abdomen (magen/buken)	Abdomen (magen/buken): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Abdomen (buk)
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Rektaleksplorasjon (Undersøkelse av endetarmen)	Rektaleksplorasjon (Undersøkelse av endetarmen): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Rectum	Rectum: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Rectum
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Genitalia externa (menn)	Genitalia externa (menn): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Genitalia externa	Genitalia externa: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Genitalia externa Standard verdi: Genitalia externa
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Genitalia kvinner (GU)	Genitalia kvinner (GU): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Genitalia kvinner	Genitalia kvinner: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Kvinnelig genitalia Standard verdi: Kvinnelig genitalia
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Ekstremiteter (armer/ben)	Ekstremiteter (armer/ben): Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Ekstremiteter (armer/ben)	Ekstremiteter (armer/ben): Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Terminologi: SNOMED-CT Ekstremitet Standard verdi: Ekstremitet
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Orienterende nevrologi	Orienterende nevrologi: Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Orienterende nevrologi	Orienterende nevrologi: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Orienterende nevrologi Standard verdi: Orienterende nevrologi
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Status localis	Status localis: Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
Status localis	Status localis: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. Status localis Standard verdi: Status localis
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen.
Supplerende undersøkelser (svar lab/rad))	Supplerende undersøkelser (svar lab/rad)): Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.
Data
Supplerende undersøkelser (svar lab/rad)	Supplerende undersøkelser (svar lab/rad): Fritekstbeskrivelse av helserelaterte hendelser, status, funn eller oppfatninger på et spesifikt tidspunkt.
Problem/diagnose	Problem/diagnose: Detaljer om én identifisert helsetilstand, skade, funksjonshemming eller annet forhold som påvirker et individs fysiske, mentale og/eller sosiale velvære. Det er i praksis ikke lett å oppnå et klart skille mellom et problem og en diagnose. I klinisk dokumentasjon med denne arketypen ses problem og diagnose som et kontinuum, med økende krav til detaljer og støttende evidens for å underbygge en diagnose.
Data
Problem/diagnosenavn	Problem/diagnosenavn: Identifisering av problemet eller diagnosen ved hjelp av navn. Koding av navnet på problemet eller diagnosen med en terminologi er foretrukket, der det er mulig.
Klinisk beskrivelse	Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av problemet eller diagnosen. Brukes til å gi bakgrunn og kontekst, inkludert utvikling, episoder eller forverringer, fremgang og alle andre relevante detaljer, om problemet eller diagnosen.
Anatomisk lokalisering	Anatomisk lokalisering: Registrering av et enkelt og usammensatt anatomisk sted der problemet eller diagnosen er lokalisert. Koding av navnet på den anatomiske lokaliseringen ved hjelp av en terminologi er foretrukket når dette er mulig. Bruk dette dataelementet for å registrere prekoordinerte anatomiske lokaliseringer. Dersom behovene for å registrere anatomisk sted bestemmes i applikasjonen eller trenger større grad av kompleksitet som f.eks. relativ lokalisering, er det anbefalt å bruke CLUSTER.anatomical_location eller CLUSTER.relative_location innenfor SLOTet "Strukturert anatomisk lokalisering" i denne arketypen. Dette dataelementet kan ha ubegrenset antall forekomster, for å gjøre det mulig å registrere kliniske scenarier som f.eks. å beskrive et utslett som opptrer flere steder på kroppen, men der alle andre attributter er identiske. Dersom den anatomiske lokaliseringen inkluderes i feltet "Problem/diagnosenavn" via prekoordinerte koder blir dette dataelementet overflødig.
Dato/tid for klinisk bekreftelse	Dato/tid for klinisk bekreftelse: Anslått eller faktisk dato/tid da diagnosen eller problemet ble bekreftet av helsepersonell. Delvise datoer er tillatt. Dersom individet er under ett år gammel, må komplett dato eller som et minimum måned og år oppgis for å muliggjøre presise beregninger av alder, f.eks. ved bruk i beslutningsstøttesystemer. Data registrert eller importert som "alder ved tidspunkt når diagnosen stilles" bør konverteres til en dato ved hjelp av individets fødselsdato.
Diagnostisk sikkerhet	Diagnostisk sikkerhet: Grad av sikkerhet i identifikasjonen av diagnosen. Hvis et alternativt verdisett er nødvendig, kan disse verdiene legges til DV_TEXT-datatypen i et templat. Kodet tekst Mistenkt Sannsynlig Bekreftet Fri eller kodet tekst
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da problemet eller diagnosen sist ble oppdatert.
Differensialdiagnoser	Differensialdiagnoser: En eller flere alternative sykdommer som kan tenkes å passe med aktuelle symptomer, kliniske undersøkelser og resultater av supplerende undersøkelser.
Data
Overordnet beskrivelse	Overordnet beskrivelse: Fritekstbeskrivelse om differensialdiagnosene.
Differensialdiagnose	Differensialdiagnose: Detaljer om en enkelt differensialdiagnose.
Diagnosenavn	Diagnosenavn: Navnet på differensialdiagnosen. Koding av navnet på differensialdiagnosen med en terminologi foretrekkes der det er mulig.
Status	Status: Sannsynligheten for at differensialdiagnosen kan være forklarende for sykdomsbildet. Hvis du bruker det foreslåtte verdisettet, betraktes "Mulig" som standard inntil hver diagnose enten får status "Godtatt" eller "Utelukket". Dersom en diagnose settes til status "Godtatt" er det sannsynlig at den enten vil bli lagt til manuelt eller automatisk i journalen ved bruk av arketypen EVALUATION.problem_diagnosis (Problem/diagnose). Kodet tekst Mulig Godtatt Utelukket Fri eller kodet tekst
Protocol
Sist oppdatert	Sist oppdatert: Datoen da denne differensialdiagnosen sist ble oppdatert.
Vurdering/tiltak	Vurdering/tiltak: Fritekstsammendrag eller oversikt om en pasient fra helsepersonellets perspektiv, med eller uten tilhørende fortolkninger.
Data
Vurdering/tiltak	Vurdering/tiltak: Oppsummering, vurdering, konklusjoner eller evaluering av de kliniske funnene.
Sammendrag av innkomst (autogenerert)	Sammendrag av innkomst (autogenerert): Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel.
Data
Innkomst	Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon.