| TEMPLATE ID | DRAFT_Generell_Innkomst_kreft |
|---|---|
| Concept | DRAFT_Generell_Innkomst_kreft |
| Description | For å bruke som en generell semistrukturert innkomstjournal i felles kreftjournal prosjektet. |
| Use | Et templat til bruk for en generell semistrukturert innkomstjournal i det interregionale felles kreftjournal prosjektet. Templatet inneholder felt for Kontaktårsak, Familie/hereditet, Aktuelt/anamnese inkludert mulighet for å legge inn symptomer, Naturlig funksjoner, ECOG funksjonsstatus, Vurdering og videre tiltak samt Sammendrag. |
| Purpose | For å bruke som en generell semistrukturert innkomstjournal i felles kreftjournal prosjektet. |
| References | |
| Authors | date: 2024-01-24; name: Liv Laugen; organisation: Oslo universitetssykehus/NRUA; email: liv.laugen@ous-hf.no |
| Other Details Language | date: 2024-01-24; name: Liv Laugen; organisation: Oslo universitetssykehus/NRUA; email: liv.laugen@ous-hf.no |
| Other Details (Language Independent) |
|
| Language used | nb |
| Citeable Identifier | 1078.60.1106 |
| Root archetype id | openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1 |
| Generell_Innkomst_kreft | Generell_Innkomst_kreft: Interaksjon, kontakt eller omsorgshendelse mellom et individ og helsepersonell. |
| Kontaktårsak | Kontaktårsak: For å registrere årsaken til kontakt mellom helsepersonell og individet. |
| Data | |
| Klinisk kontaktårsak | Klinisk kontaktårsak: Klinisk eller sosial årsak til at individet oppsøker helsevesenet. Koding av "Klinisk problemstilling" med en terminologi foretrekkes når mulig. Kliniske årsaker kan omfatte helseproblemer, symptomer, eller fysiske sykdomstegn. Eksempler: Helseproblemer - ønske om å slutte å røyke eller vold i hjemmet, symptomer - magesmerter eller kortpusthet, fysiske sykdomstegn - endret bevissthetsnivå. "Hovedproblemstilling" kan bli benyttet som et synonym for "Klinisk kontaktårsak" i templater. |
| Familieanamnese | Familieanamnese: Sammenfattet informasjon om helserelaterte forhold hos familiemedlemmer. |
| Data | |
| Familie/hereditet | Familie/hereditet: Fritekstoversikt over problemer, diagnoser og psykososiale, miljømessige eller genetiske markører som er funnet hos familiemedlemmer. Bruk dette feltet for å registrere et sammmendrag eller konklusjon, eller for å importere tekstlige data fra eksisterende/tidligere kliniske system. |
| Aktuelt/Anamnese | Aktuelt/Anamnese: Et individs sykehistorie/anamnese, som fortalt til kliniker eller dokumentert direkte av individet. |
| Data | |
| Problemstilling | Problemstilling: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en templat eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Aktuelt/Anamnese | Aktuelt/Anamnese: Narrativ beskrivelse av sykehistorie/anamnese for et individ. |
| Symptom/Sykdomstegn | Symptom/Sykdomstegn: Rapportert observasjon av fysiske tegn eller beskrivelse av unormale eller ubehagelige fornemmelser i kropp og/eller sinn. |
| Navn på symptom/sykdomstegn | Navn på symptom/sykdomstegn: Navnet på det rapporterte symptomet eller sykdomstegnet. Navnet på symptom/sykdomstegn bør kodes med en terminologi om mulig. |
| Beskrivelse | Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av det rapporterte symptomet eller sykdomstegnet. Eksempel: "Svimmelhet med rotasjonsfølelse og av og til besvimelsesfølelse. Hurtig bevegelse fra sittende eller liggende til stående stilling virker å være en utløsende faktor. Opptrer typisk flere ganger daglig, og varer i ca et halvt til ett minutt hver gang. Å sette eller legge seg ned virker lindrende." |
| Naturlige funksjoner | Naturlige funksjoner: Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel. |
| Data | |
| Uspesifisert hendelse | Uspesifisert hendelse: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Naturlige funksjoner | Naturlige funksjoner: Fritekstbeskrivelse av helserelaterte hendelser, status, funn eller oppfatninger på et spesifikt tidspunkt. |
| Medikamenter - skal føres i medikamentmoduler | Medikamenter - skal føres i medikamentmoduler: Spørsmål og tilhørende svar som brukes til å kartlegge bruken av legemidler. Svarene kan være selvrapporterte. |
| Data | Data: * |
| Uspesifisert hendelse | Uspesifisert hendelse: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Kartleggingsformål | Kartleggingsformål: Konteksten eller årsaken for kartleggingen. Dette dataelementet er ment for å sette en kontekst for spørsmålene om man senere ønsker å gjøre spørringer på dataene. Det er ikke forventet at dette dataelementet skal være synlig for en bruker av skjemaet, men kun tilgjengelig i de lagrede dataene. For eksempel: "Preoperativ screening" eller navnet på det faktiske spørreskjemaet eller screening for tidligere bruk av en legemiddelklasse, som bisfosfonater. Terminologi: gruppering_kreft
|
| Bruk av noen legemidler ved innkomst? | Bruk av noen legemidler ved innkomst?: Finnes det noen tidligere legemiddelbruk som er innenfor kartleggingsformålet? Navnet på dataelementet kan omformuleres til det spesifikke spørsmålet i et templat eller brukergrensesnitt. Det foreslåtte verdisettet kan tilpasses/endres i det enkelte bruksområde ved å benytte de alternative datatypene DV_TEXT eller DV_BOOLEAN. |
| Beskrivelse | Beskrivelse: Fritekstbeskrivelse om bruken av noen legemidler som er innenfor kartleggingsformålet. |
| ECOG funksjonsstatus | ECOG funksjonsstatus: En skala benyttet av klinikere for å vurdere funksjonsstatus hos en pasient med kreft. Også kjent som WHO performance status eller Zubrod perfomance status. |
| Data | |
| Uspesifisert hendelse | Uspesifisert hendelse: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
| Data | |
| ECOG funksjonsstatus | ECOG funksjonsstatus: Funksjonsstatus hos en pasient med kreft.
|
| Kommentar | Kommentar: Ytterligere kommentar til ECOG funksjonsstatus som ikke er fanget opp i andre felt. |
| Status presens | Status presens: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
| Vitale målinger | Vitale målinger: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
| Høyde/Lengde | Høyde/Lengde: Individets høyde eller lengde målt fra isse til fotsåle. Høyde måles stående og lengde liggende. |
| Data | |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Høyde (cm) | Høyde (cm): Høyde/lengde fra isse til fotsåle. 0..1000 cm |
| Kroppsvekt | Kroppsvekt: Individets kroppsvekt. |
| Data | |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Vekt (kg) | Vekt (kg): Et individs totale kroppsmasse. 0..1000 kg |
| Kroppsmasseindeks | Kroppsmasseindeks: Beregnet verdi som gjenspeiler individets kroppsmasse på grunnlag av dens høyde og vekt. |
| Data | |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Kroppsmasseindeks | Kroppsmasseindeks: Indeks som beskriver forholdet mellom vekt og høyde. 0..1000 kg/m² |
| Kroppstemperatur | Kroppstemperatur: Måling av kroppstemperatur som skal gjenspeile et individs kjernetemperatur. |
| Data | Data: *@ internal @(en) |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
| Data | Data: **(en) |
| Temperatur (°C) | Temperatur (°C): Den målte temperaturen. 0..100 °C |
| Pulsoksymetri | Pulsoksymetri: Blodoksygen og beslektede målinger, målt ved pulsoksymetri eller puls-CO-oksymetri. |
| Data | Data: *@ internal @(en) |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
| Data | Data: *@ internal @(en) |
| Oksygenmetning (%) | Oksygenmetning (%): Oksygenmetning i perifert blod, målt via pulsoksymetri. SpO₂ er definert som forholdet mellom oksyhemoglobin (HbO₂) og den totale konsentrasjonen av hemoglobin (HbO₂ + deoksyhemoglobin) i perifert blod. Standard verdi: 0/100 Standard verdi: 0/100
|
| Åndedrett | Åndedrett: De observerte karakteristika ved spontant åndedrett til et individ. |
| Data | Data: *@ internal @(en) |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
| Data | Data: *@ internal @(en) |
| Respirasjonsfrekvens (/min) | Respirasjonsfrekvens (/min): Åndedrettsfrekvensen målt som åndedrag per minutt. 0..200 /min |
| Blodtrykk | Blodtrykk: Måling av blodtrykket som uttrykk for det arterielle blodtrykk i det systemiske kretsløp. Vanligvis brukes begrepet "blodtrykk" om måling av brakialt arterietrykk i overarmen. |
| Data | Data: History Structural node. |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i et templat eller i en applikasjon. |
| Data | Data: *@ internal @(en) |
| Systolisk blodtrykk | Systolisk blodtrykk: Maksimalt systemisk arterielt blodtrykk - målt i systolen, det vil si i hjertets kontraksjonsfase. 0..1000 mmHg |
| Diastolisk blodtrykk | Diastolisk blodtrykk: Laveste systemiske arterielle blodtrykk - målt i diastolen, det vil si under hjertets relaksasjonsfase. 0..1000 mmHg |
| Puls/Hjertefrekvens | Puls/Hjertefrekvens: Måling av puls/hjertefrekvens, eller eksplisitt puls eller hjertefrekvens, og beskrivelse av tilhørende egenskaper. |
| Data | |
| Innkomst | Innkomst: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Hjertefrekvens (/min) | Hjertefrekvens (/min): Puls- eller hjertefrekvens, målt i støt/slag per minutt. Det er spesifisert begrensninger i navn for å gjøre det lettere å eksplisitt merke dette elementet som Pulsfrekvens eller Hjertefrekvens ved behov. 0..1000 /min |
| Status presens fritekst | Status presens fritekst: Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel. |
| Data | |
| Uspesifisert hendelse | Uspesifisert hendelse: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Status presens | Status presens: Fritekstbeskrivelse av helserelaterte hendelser, status, funn eller oppfatninger på et spesifikt tidspunkt. |
| Fysisk undersøkelse | Fysisk undersøkelse: Funn ved fysisk undersøkelse av en helsetjenestemottaker. |
| Data | |
| Uspesifisert hendelse | Uspesifisert hendelse: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Funn ved fysisk undersøkelse | Funn ved fysisk undersøkelse: En narrativ beskrivelse av funn ved en klinisk undersøkelse av et individ. Kan anvendes til å registrere en tekstlig sammenfatning av en komplett klinisk undersøkelse eller nøkkelfunn ved den kliniske undersøkelsen, som vil bli understøttet av strukturerte data. Dette dataelementet kan brukes for å fange opp "legacy data" som ikke er tilgjengelig i et strukturert format. Detaljer om spesifikt strukturert funn inkluderes ved å bruke CLUSTER-arketyper i "Examination Detail" SLOT. |
| Vurdering/videre tiltak | Vurdering/videre tiltak: Fritekstsammendrag eller oversikt om en pasient fra helsepersonellets perspektiv, med eller uten tilhørende fortolkninger. |
| Data | |
| Vurdering/tiltak | Vurdering/tiltak: Oppsummering, vurdering, konklusjoner eller evaluering av de kliniske funnene. |
| Sammendrag | Sammendrag: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst. |
| Sammendrag av innkomst (autogenerert) | Sammendrag av innkomst (autogenerert): Fritekstbeskrivelse av et individs helserelaterte hendelser på et spesifikt tidspunkt, sett fra helsepersonellets synsvinkel. |
| Data | |
| Uspesifisert hendelse | Uspesifisert hendelse: Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon. |
| Data | |
| Sammendrag av innkomst | Sammendrag av innkomst: Fritekstbeskrivelse av helserelaterte hendelser, status, funn eller oppfatninger på et spesifikt tidspunkt. |