TEMPLATE Problem/diagnose inkl TNM og DiagnoseMetastaseFunn (Problem/diagnose inkl TNM og DiagnoseMetastaseFunn)

TEMPLATE IDProblem/diagnose inkl TNM og DiagnoseMetastaseFunn
ConceptProblem/diagnose inkl TNM og DiagnoseMetastaseFunn
DescriptionDette er et småtemplat er tenkt å bruke til å registrere en Diagnose/Problem, og inkluderer TNM. I tillegg er det lagt inn mulighet registrere funn av Lymfeknutemetastase og Fjernmetastase som en Diagnose/problem samt metoden for funnet av disse.
UseDet er lagt inn en Problem/diagnose arketype hvor man kan skrive hoveddiagnose, hvor det er lagt inn en Problem/diagnose-kvalifikator for å si at denne er en hoveddiagnose. Videre er det lagt inn et TNM og pTNM cluster for å legge inn dette under hoveddiagnosen. I templatet er det også lagt inn en Problem/diagnose arketype for Lymfeknutemetastase og en Problem/diagnose arketype for Fjernmetastaser. Begge disse instansene har slottet inn Klinisk grunnlag arketypen for å kunne si noe om hvilke metode som er brukt for å stille diagnosen lymfeknutemetastase og fjernmetastase. I tillegg er det tatt med Problem/diagnose-kvalifikator som forteller at dette er en bidiagnose. Dette templatet er laget i forbindelse med det interregionale "felles kreftjournal" prosjektet.
PurposeDette er et småtemplat er tenkt å bruke til å registrere en Diagnose/Problem, og inkluderer TNM. I tillegg er det lagt inn mulighet registrere funn av Lymfeknutemetastase og Fjernmetastase som en Diagnose/problem samt metoden for funnet av disse.
References
Authorsdate: 2023-11-09; name: Liv Laugen; organisation: OUS
Other Details Languagedate: 2023-11-09; name: Liv Laugen; organisation: OUS
Other Details (Language Independent)
  • Licence: This work is licensed under the Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/.
  • Custodian Organisation: openEHR Foundation
  • Original Namespace: org.openehr
  • Original Publisher: openEHR Foundation
  • Custodian Namespace: org.openehr
  • MD5-CAM-1.0.1: 5486e9eb043d1138c84867d6ea1b2d26
  • PARENT:MD5-CAM-1.0.1: 9D358EB1048EA1401802C3E1FDFB9A29
  • Sem Ver: 1.3.0
  • Original Language: ISO_639-1::nb
Language usednb
Citeable Identifier1078.60.1058
Root archetype idopenEHR-EHR-SECTION.adhoc.v1
Problem/diagnose inkl TNM + DiagnoseMetastaseFunnProblem/diagnose inkl TNM + DiagnoseMetastaseFunn: En generisk seksjonsoverskrift som skal gis nytt navn i en templat for å passe i en gitt klinisk kontekst.
Problem/diagnose + TNMProblem/diagnose + TNM: Detaljer om én identifisert helsetilstand, skade, funksjonshemming eller annet forhold som påvirker et individs fysiske, mentale og/eller sosiale velvære.
Det er i praksis ikke lett å oppnå et klart skille mellom et problem og en diagnose. I klinisk dokumentasjon med denne arketypen ses problem og diagnose som et kontinuum, med økende krav til detaljer og støttende evidens for å underbygge en diagnose.
Data
Problem/diagnosenavnProblem/diagnosenavn: Identifisering av problemet eller diagnosen ved hjelp av navn.
Koding av navnet på problemet eller diagnosen med en terminologi er foretrukket, der det er mulig.
KroppssideKroppsside: Registrering av et enkelt og usammensatt anatomisk sted der problemet eller diagnosen er lokalisert.
Koding av navnet på den anatomiske lokaliseringen ved hjelp av en terminologi er foretrukket når dette er mulig. Bruk dette dataelementet for å registrere prekoordinerte anatomiske lokaliseringer. Dersom behovene for å registrere anatomisk sted bestemmes i applikasjonen eller trenger større grad av kompleksitet som f.eks. relativ lokalisering, er det anbefalt å bruke CLUSTER.anatomical_location eller CLUSTER.relative_location innenfor SLOTet "Strukturert anatomisk lokalisering" i denne arketypen. Dette dataelementet kan ha ubegrenset antall forekomster, for å gjøre det mulig å registrere kliniske scenarier som f.eks. å beskrive et utslett som opptrer flere steder på kroppen, men der alle andre attributter er identiske. Dersom den anatomiske lokaliseringen inkluderes i feltet "Problem/diagnosenavn" via prekoordinerte koder blir dette dataelementet overflødig.
Terminologi: SNOMED-CT
  • Høyre 
  • Venstre 
  • Begge 
  • Ukjent 
  • Ikke relevant 
Dato/tid for klinisk bekreftelseDato/tid for klinisk bekreftelse: Anslått eller faktisk dato/tid da diagnosen eller problemet ble bekreftet av helsepersonell.
Delvise datoer er tillatt. Dersom individet er under ett år gammel, må komplett dato eller som et minimum måned og år oppgis for å muliggjøre presise beregninger av alder, f.eks. ved bruk i beslutningsstøttesystemer. Data registrert eller importert som "alder ved tidspunkt når diagnosen stilles" bør konverteres til en dato ved hjelp av individets fødselsdato.
TNM-klassifikasjon kliniskTNM-klassifikasjon klinisk: Et rammeverk for klinisk klassifikasjon og gradering av maligne tumorer før behandling, i henhold til TNM-systemet.
Betegnes som TNM eller cTNM.
Primærtumor (T)Primærtumor (T): Vurdering av primærtumor.
Kodes med en T-kode som passer for tumortypen og den anatomiske lokaliseringen, for eksempel "T1" eller "T3". Fremkommer i "TNM-vurdering" som "T" eller "cT".
  • 0
  • 1
  • 1(mic)
  • 1a
  • 1a1
  • 1a2
  • 1b
  • 1b1
  • 1b2
  • 1b3
  • 1c
  • 1d
  • 1mi
  • 2
  • 2a
  • 2a1
  • 2a2
  • 2b
  • 2c
  • 2d
  • 3
  • 3a
  • 3b
  • 3c
  • 3d
  • 3e
  • 4
  • 4a
  • 4b
  • 4c
  • 4d
  • 4e
  • X
  • a
  • is
  • is(DCIS)
  • is(paget)
Regionale lymfeknuter (N)Regionale lymfeknuter (N): Vurdering av hvorvidt det er metastaser i regionale lymfeknuter eller ikke, og i så fall i hvilken grad.
Kodes med en N-kode som passer for tumortypen og den anatomiske lokaliseringen, for eksempel "NX" eller "cN2". Fremkommer i "TNM-vurdering" som "N" eller "cN".
  • X
  • 0
  • 1
  • 2
  • 2a
  • 2b
  • 1a
  • 1b
  • 1c
  • 3
  • 3a
  • 3b
  • 3c
  • 0a
  • 0b
  • 2c
  • 1mi
  • 0(i+)
  • 2mi
Fjernmetastase (M)Fjernmetastase (M): Vurdering av hvorvidt det er fjernmetastaser eller ikke.
Kodes med en M-kode som passer for tumortypen og den anatomiske lokaliseringen, for eksempel "M1", "cM1a", "M1 PUL" eller or "cM0". Fremkommer i "TNM-vurdering" som "M" eller "cM".
  • 0
  • 1
  • X
  • 1a
  • 1b
  • 1c
  • 1d
  • 0(i+)
  • 1a(0)
  • 1a(1)
  • 1b(0)
  • 1b(1)
  • 1c(0)
  • 1c(1)
  • 1d(0)
  • 1d(1)
TNM-vurderingTNM-vurdering: Sammentrekning av vurdering av "T", "N" og "M", pluss eventuelle tilleggsvurderinger av "G", "R", "L", "V", prefiks og/eller tillegg der det er passende.
TNM-utgaveTNM-utgave: TNM-utgaven som er brukt for å bestemme TNM-klassifiseringen.
Terminologi: UICC-TNM-VERSION
  • UICC TNM Versjon 6 
  • UICC TNM Versjon 7 
  • UICC TNM Versjon 8 
  • UICC TNM Versjon 9 
TNM-klassifikasjon patologiTNM-klassifikasjon patologi: Et rammeverk for patologisk klassifikasjon og gradering av maligne tumorer i henhold til TNM-systemet.
Betegnes som pTNM.
Primærtumor (pT)Primærtumor (pT): Vurdering av primærtumor.
Kodes med en T-kode som passer for tumortypen og den anatomiske lokaliseringen, for eksempel "pT1" eller "pT3". Fremkommer i "TNM-vurdering" som "pT".
Regionale lymfeknuter (pN)Regionale lymfeknuter (pN): Vurdering av hvorvidt det er metastaser i regionale lymfeknuter eller ikke, og i så fall i hvilken grad.
Kodes med en N-kode som passer for tumortypen og den anatomiske lokaliseringen, for eksempel "pNX" eller "pN2". Fremkommer i "TNM-vurdering" som "pN".
Fjernmetastase (pM)Fjernmetastase (pM): Vurdering av hvorvidt det er fjernmetastaser eller ikke.
Kodes med en M-kode som passer for tumortypen og den anatomiske lokaliseringen, for eksempel "pM1. Fremkommer i "TNM-vurdering" som "pM".
Residiv (r)Residiv (r): Registreres som 'Sann' hvis vurdering er utført for en tilbakevendende kreft etter en kreftfri periode.
Angis ved å legge til prefikset "r" i "TNM-vurdering".
pTNM-vurderingpTNM-vurdering: Sammentrekning av vurdering av "pT", "pN" og "pM", pluss eventuelle tilleggsvurderinger av "G", "R", "L", "V", prefiks og/eller tillegg der det er passende.
TNM-utgaveTNM-utgave: TNM-utgaven som er brukt for å bestemme TNM-klassifiseringen.
Terminologi: UICC-TNM-VERSION
  • UICC TNM Versjon 6 
  • UICC TNM Versjon 7 
  • UICC TNM Versjon 8 
  • UICC TNM Versjon 9 
Problem/diagnose-kvalifikatorProblem/diagnose-kvalifikator: Kontekst- eller tidsspesifikk kvalifikator for et problem eller en diagnose.
Diagnosisk kategoriDiagnosisk kategori: Kategorisering av problemet eller diagnosen innenfor en spesifikk kontakt og/eller lokal behandlingssammenheng.
Dette elementet inneholder et verdisett som er i vanlig bruk innen diagnosekategorisering. I episodiske behandlingssammenhenger (som regel spesialisthelsetjenesten) er det vanlig å kategorisere/organisere diagnoser i henhold til deres forhold til hoveddiagnosen som behandles i den aktuelle kontakten. Disse kategoriene kan også brukes for klinisk koding, rapportering og fakturering. I noen land omtales diagnosekategorien som "en DRG". I tillegg gjør muligheten for å legge til annen fri eller kodet tekst at det er mulig å bruke andre lokale verdisett ved behov.
  •  Kodet tekst
    • Hoveddiagnose 
    • Bidiagnose 
    • Komplikasjon 
  •  Fri eller kodet tekst
ForløpsbeskrivelseForløpsbeskrivelse: Fritekstbeskrivelse av forløpet av problemet eller diagnosen siden debut.
  • Nyoppstått kreft
  • Residiv
  • Sekundær primær kreft
Protocol
Sist oppdatertSist oppdatert: Datoen da problemet eller diagnosen sist ble oppdatert.
Diagnose Regional lymfeknutemetastaseDiagnose Regional lymfeknutemetastase: Detaljer om én identifisert helsetilstand, skade, funksjonshemming eller annet forhold som påvirker et individs fysiske, mentale og/eller sosiale velvære.
Det er i praksis ikke lett å oppnå et klart skille mellom et problem og en diagnose. I klinisk dokumentasjon med denne arketypen ses problem og diagnose som et kontinuum, med økende krav til detaljer og støttende evidens for å underbygge en diagnose.
Data
Problem/diagnosenavnProblem/diagnosenavn: Identifisering av problemet eller diagnosen ved hjelp av navn.
Koding av navnet på problemet eller diagnosen med en terminologi er foretrukket, der det er mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
  • Reginoale lymfeknutemetastase 

Standard verdi: Reginoale lymfeknutemetastase
Utredningsmetode regionale lymfeknutemetastaserUtredningsmetode regionale lymfeknutemetastaser: Grunnlaget for et klinisk utsagn.
FunnFunn: Funnet som støtter utsagnet.
Det anbefales å kode "Funn" med en terminologi, der det er mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
  • Reginoale lymfeknutemetastase 
MetodeMetode: Typen undersøkelse eller utredning som er utført for å komme fram til funnet.
Metoden bør vurderes kodet med en terminologi der dette er mulig. For eksempel fysisk undersøkelse, røntgen thorax, patologisvar, koloskopi.
Terminologi: SNOMED-CT
  • Bildediagnostikk 
  • Cytologi 
  • Biopsi 
  • Fjerning av SN 
  • Reseksjon (eksisjon) 
  • Annet 
  • Ukjent 
Annet - spesifiserAnnet - spesifiser: Fritekstlig beskrivelse av typen undersøkelse eller utredning som er utført for å komme fram til funnet.
Problem/diagnose-kvalifikatorProblem/diagnose-kvalifikator: Kontekst- eller tidsspesifikk kvalifikator for et problem eller en diagnose.
Diagnosisk kategoriDiagnosisk kategori: Kategorisering av problemet eller diagnosen innenfor en spesifikk kontakt og/eller lokal behandlingssammenheng.
Dette elementet inneholder et verdisett som er i vanlig bruk innen diagnosekategorisering. I episodiske behandlingssammenhenger (som regel spesialisthelsetjenesten) er det vanlig å kategorisere/organisere diagnoser i henhold til deres forhold til hoveddiagnosen som behandles i den aktuelle kontakten. Disse kategoriene kan også brukes for klinisk koding, rapportering og fakturering. I noen land omtales diagnosekategorien som "en DRG". I tillegg gjør muligheten for å legge til annen fri eller kodet tekst at det er mulig å bruke andre lokale verdisett ved behov.
  •  Kodet tekst
    • Hoveddiagnose 
    • Bidiagnose 
    • Komplikasjon 
  •  Fri eller kodet tekst
Protocol
Sist oppdatertSist oppdatert: Datoen da problemet eller diagnosen sist ble oppdatert.
Diagnose FjernmetastaseDiagnose Fjernmetastase: Detaljer om én identifisert helsetilstand, skade, funksjonshemming eller annet forhold som påvirker et individs fysiske, mentale og/eller sosiale velvære.
Det er i praksis ikke lett å oppnå et klart skille mellom et problem og en diagnose. I klinisk dokumentasjon med denne arketypen ses problem og diagnose som et kontinuum, med økende krav til detaljer og støttende evidens for å underbygge en diagnose.
Data
Problem/diagnosenavnProblem/diagnosenavn: Identifisering av problemet eller diagnosen ved hjelp av navn.
Koding av navnet på problemet eller diagnosen med en terminologi er foretrukket, der det er mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
  • Fjernmetastase 
Anatomisk lokaliseringAnatomisk lokalisering: Registrering av et enkelt og usammensatt anatomisk sted der problemet eller diagnosen er lokalisert.
Koding av navnet på den anatomiske lokaliseringen ved hjelp av en terminologi er foretrukket når dette er mulig. Bruk dette dataelementet for å registrere prekoordinerte anatomiske lokaliseringer. Dersom behovene for å registrere anatomisk sted bestemmes i applikasjonen eller trenger større grad av kompleksitet som f.eks. relativ lokalisering, er det anbefalt å bruke CLUSTER.anatomical_location eller CLUSTER.relative_location innenfor SLOTet "Strukturert anatomisk lokalisering" i denne arketypen. Dette dataelementet kan ha ubegrenset antall forekomster, for å gjøre det mulig å registrere kliniske scenarier som f.eks. å beskrive et utslett som opptrer flere steder på kroppen, men der alle andre attributter er identiske. Dersom den anatomiske lokaliseringen inkluderes i feltet "Problem/diagnosenavn" via prekoordinerte koder blir dette dataelementet overflødig.
  • Skjelett
  • Lever
  • Lunge
  • CNS
  • Fjerne lymfeknuter
  • Annet
Utredningsmetode fjernmetastaserUtredningsmetode fjernmetastaser: Grunnlaget for et klinisk utsagn.
FunnFunn: Funnet som støtter utsagnet.
Det anbefales å kode "Funn" med en terminologi, der det er mulig.
Terminologi: SNOMED-CT
  • Fjernmetastase 
MetodeMetode: Typen undersøkelse eller utredning som er utført for å komme fram til funnet.
Metoden bør vurderes kodet med en terminologi der dette er mulig. For eksempel fysisk undersøkelse, røntgen thorax, patologisvar, koloskopi.
Terminologi: SNOMED-CT
  • Palpasjon 
  • Bildediagnostikk 
  • Cytologi 
  • Biopsi 
  • Reseksjon 
  • Annet 
  • Ukjent 
Annet - spesifiserAnnet - spesifiser: Fritekstlig beskrivelse av typen undersøkelse eller utredning som er utført for å komme fram til funnet.
Problem/diagnose-kvalifikatorProblem/diagnose-kvalifikator: Kontekst- eller tidsspesifikk kvalifikator for et problem eller en diagnose.
Diagnosisk kategoriDiagnosisk kategori: Kategorisering av problemet eller diagnosen innenfor en spesifikk kontakt og/eller lokal behandlingssammenheng.
Dette elementet inneholder et verdisett som er i vanlig bruk innen diagnosekategorisering. I episodiske behandlingssammenhenger (som regel spesialisthelsetjenesten) er det vanlig å kategorisere/organisere diagnoser i henhold til deres forhold til hoveddiagnosen som behandles i den aktuelle kontakten. Disse kategoriene kan også brukes for klinisk koding, rapportering og fakturering. I noen land omtales diagnosekategorien som "en DRG". I tillegg gjør muligheten for å legge til annen fri eller kodet tekst at det er mulig å bruke andre lokale verdisett ved behov.
  •  Kodet tekst
    • Hoveddiagnose 
    • Bidiagnose 
    • Komplikasjon 
  •  Fri eller kodet tekst
Protocol
Sist oppdatertSist oppdatert: Datoen da problemet eller diagnosen sist ble oppdatert.