Brukes for å registrere en kontekstspesifikk eller tidsspesifikk kvalifikator som gir ytterligere detaljer som er relevante på tidspunktet man registrerer et problem eller en diagnose. Kvalifikatoren er ikke nødvendigvis passende på et annet tidspunkt eller i en annen klinisk sammenheng.
Denne arketypen skal brukes i SLOTet "Status" i arketypen EVALUATION.problem_diagnosis (Problem/diagnose). Intensjonen er at EVALUATION.problem_diagnosis-arketypen skal inneholde all informasjonen som gjelder i alle sammenhenger, i motsetning til denne arketypen som skal inneholde informasjonen som avhenger av brukssammenheng.
VIKTIG INFORMASJON FOR IMPLEMENTERING:
- Det er ikke meningen eller implisert at alle disse kvalifikatorene skal brukes i den samme sammenhengen eller det samme tidsperioden. I motsetning til den vanlige måten å lage arketyper på, er denne arketypen laget for å samle flere vanlige kvalifikatorer på ett sted for å forsøksvis oppnå et visst nivå av standardisering innenfor et ganske innfløkt område av klinisk praksis. Det erkjennes at dataelementene i denne arketypen omfatter mange forskjellige, og til dels også konkurrerende, konsepter. Dette ble gjort hovedsakelig for å unngå behov for å ha mange arketyper for kvalifikatorer, der hver av dem kun inneholder ett eller to dataelementer.
- Noen av disse dataelementene er potensielt direkte motstridende dersom de brukes samtidig og i den samme sammenhengen. For eksempel gir det ikke mening å ha et "inaktivt" problem innenfor en "pågående" episode. Av den grunn bør disse kvalifikatorene brukes med stor omhu, siden de i praksis vil brukes for varierende formål, og interoperabilitet kan ikke garanteres med mindre det er definert klare retningslinjer for bruk innenfor de kliniske omstendighetene der "Problem/diagnose"- og "Problem/diagnose-kvalifikatorer"-arketypeparet brukes.
Fullstendig DRG-koding vil kreve DRG-relaterte dataelementer fra denne arketypen, i kombinasjon med elementer fra andre arketyper.
Organisasjon: freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom
E-post: ian@freshehr.com
Opprinnelig skrevet dato: 2013-05-29
Organisasjon: freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom
E-post: ian@freshehr.com
Opprinnelig skrevet dato: 2013-05-29
- Licence: This work is licensed under the Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/.
- Custodian Organisation: openEHR Foundation
- Current Contact: Heather Leslie, Atomica Informatics
- Original Namespace: org.openehr
- Original Publisher: openEHR Foundation
- Custodian Namespace: org.openehr
- MD5-CAM-1.0.1: DAA8CBB21AACEDEB9452A030D6037AEC
- Build Uid: 027ffaa8-3f12-4cc6-b7e4-c7a55c987d57
- Ip Acknowledgements: This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyrighted material of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Where an implementation of this artefact makes use of SNOMED CT content, the implementer must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/get-snomedct or info@snomed.org.
- Revision: 2.0.0
Statusen bestemmes vanligvis ved å kombinere tidspunkt for diagnosen, og nivå av klinisk sikkerhet. Status er et resultat av diagnostiske undersøkelser, og det tilgjengelige kliniske grunnlaget. Dette dataelementet og "Diagnostisk sikkerhet" i arketypen EVALUATION.problem_diagnosis er to viktige akser i den diagnostiske prosessen, og gyldige kombinasjoner må håndteres og vises av programvare som bruker begge elementene. Dette for at det ikke skal være mulig for brukere å velge kombinasjoner som er i konflikt med hverandre. Tentative diagnoser eller arbeidsdiagnoser er ment å representere det mest sannsynlige valget av de mulige differensialdiagnosene.
Mulige datatyper:
Kodet tekst- Tentativ [En foreløpig diagnose som er en utredningshypotese, og som antas å kunne bli bekreftet ved videre utredning eller observasjon av utvikling. Den kan bli endret etter hvert som undersøkelsesresultater eller annen informasjon blir tilgjengelig.]
[SNOMED-CT::148006 | Preliminary diagnosis] - Arbeidsdiagnose [Midlertidig diagnose, basert på en rimelig grad av klinisk sikkerhet, men som avventer videre undersøkelsesresultater eller kliniske råd. Den kan fortsatt endres etter hvert som undersøkelsesresultater eller annen informasjon blir tilgjengelig.]
[SNOMED-CT::5558000 | Working diagnosis] - Fastslått [Endelig underbygget diagnose, basert på en høy grad av klinisk sikkerhet, som kan omfatte klinisk evidens fra undersøkelser. Den er ikke forventet å endres.]
[SNOMED-CT::14657009 | Established diagnosis] - Avkreftet [Diagnosen har blitt klinisk revurdert, eller er motbevist med en høy grad av klinisk sikkerhet. Denne statusen brukes for å korrigere feil i journalen.]
- Tentativ [En foreløpig diagnose som er en utredningshypotese, og som antas å kunne bli bekreftet ved videre utredning eller observasjon av utvikling. Den kan bli endret etter hvert som undersøkelsesresultater eller annen informasjon blir tilgjengelig.]
Fri eller kodet tekst
Elementene Nåværende/tidligere og Aktiv/inaktiv har lignende klinisk innflytelse, men representerer noe forskjellig betydning. Begge brukes aktivt i forskjellige kliniske sammenhenger, men som regel ikke sammen. Dersom Aktiv/inaktiv er registrert, er dette elementet sannsynligvis overflødig. Et unntak der en tilstand kan være både nåværende og inaktivt, er astma som ikke forårsaker akutte symptomer.
- Nåværende [Problemet/diagnosen er tilstede ved registreringstidspunktet.]
[SNOMED-CT::15240007 | Current] - Tidligere [Problemet/diagnosen er ikke lenger tilstede ved registreringstidspunktet.]
[SNOMED-CT::410513005 | Past]
Elementene Aktiv/inaktiv og Nåværende/tidligere har lignende klinisk innflytelse, men representerer noe forskjellig betydning. Begge brukes aktivt i forskjellige kliniske sammenhenger, men som regel ikke sammen. Dersom Nåværende/tidligere er registrert, er dette elementet sannsynligvis overflødig. Et unntak der en tilstand kan være både nåværende og inaktivt, er astma som ikke forårsaker akutte symptomer.
- Aktiv [Problemet eller diagnosen er aktivt og kliniske relevant ved registreringstidspunktet.]
- Inaktiv [Problemet eller diagnosen er ikke fullstendig bedret, men er inaktivt eller mindre relevant for den nåværende kliniske sammenhengen.]
Mulige datatyper:
- Kodet tekst
- Godt kontrollert [Problemet eller diagnosen er godt kontrollert av nåværende behandling.]
- Ubestemmelig [Det er ikke mulig å bestemme om nåværende behandling holder problemet eller diagnosen under kontroll.]
- Ikke kontrollert [Problemet eller diagnosen er ikke kontrollert av nåværende behandling.]
- Fri eller kodet tekst
Mulige datatyper:
- Kodet tekst
- I bedring [Problemet eller diagnosen er i bedring.]]
- Stabil [Problemet eller diagnosen er uendret.]
- I forverring [Problemet eller diagnosen er i forverring.]
- Ubestemmelig [Det er ikke mulig å bestemme problemet eller diagnosens progresjon.]
- Fri eller kodet tekst
For eksempel for å spore tilhelingen av en mellomørebetennelse.
Mulige datatyper:
- Kodet tekst
- Ikke i bedring [Problemet eller diagnosen utvikler seg ikke i ønsket retning gjennom de vanlige stadiene av bedring, eller er ikke under tilheling.]
- I bedring [Problemet eller diagnosen utvikler seg i ønsket retning gjennom de vanlige stadiene av bedring, eller under tilheling.]
- Bedret [Problemet eller diagnosen har fullført de vanlige stadiene av bedring eller tilheling, og kan regnes som bedret.]
- Ubestemmelig [Det er ikke mulig å bestemme problemet eller diagnosens fase av bedring.]
- Residivert [Problemet eller diagnosen har blitt forverret etter en midlertidig forbedret periode.]
- Fri eller kodet tekst
For eksempel status for kreft eller en hematologisk diagnose.
Mulige datatyper:
- Kodet tekst
- I remisjon [Ingen pågående sykdomstegn eller symptomer på sykdommen er identifisert.]
- Ikke i remisjon [Ingen reduksjon av sykdomstegn eller symptomer er identifisert.]
- Ubestemmelig [Det er ikke mulig å bestemme om sykdomstegnene eller symptomene av sykdommen er reduserte.]
- Fri eller kodet tekst
For eksempel: "Ny" gjør det mulig for klinikere å holde et nytt og akutt tilfelle av mellomørebetennelse som har oppstått raskt etter en tidligere diagnose adskilt fra en pågående kronisk mellomørebetennelse. Behandling av gjentakende, nye og akutte episoder av en tilstand kan være vesentlig forskjellig fra behandling av den samme tilstanden som ikke bedres eller ikke responderer på behandling. I mange situasjoner vil det ikke være mulig for klinikeren å skille dem fra hverandre, og i disse tilfellene vil "Ubestemmelig" være relevant.
Mulige datatyper:
- Kodet tekst
- Ny [En ny forekomst av enten et nytt eller et eksisterende problem eller diagnose. Et flagg for "Første forekomst" kan registreres separat for å skille den første forekomsten fra påfølgende.]
- Pågående [Problemet eller diagnosen er pågående, uten at det har forekommet nye episoder.]
- Ubestemmelig [Det er ikke mulig å bestemme hvorvidt denne forekomsten av problemet eller diagnosen er ny eller pågående.]
- Fri eller kodet tekst
For eksempel: ufullstendig eller feilslått behandling.
Dette dataelementet kan brukes som en ytterligere kvalifikator i tillegg til verdien "Ny" i elementet "Episodisitet". For eksempel kan en sykdom som astma ha gjentakende episoder med bedre perioder mellom, men det kan likevel være viktig å kunne identifisere den første astmaepisoden fra de påfølgende.
Mulige datatyper:
- Kodet tekst
- Første forekomst [Dette er den første forekomsten av dette problemet eller diagnosen.]
- Tilbakefall [Ny forekomst av det samme problemet eller diagnosen etter at en tidligere episode var bedret.]
- Fri eller kodet tekst
Definisjoner av akutt og kronisk vil variere fra diagnose til diagnose.
Mulige datatyper:
- Fri eller kodet tekst
- Kodet tekst
- Akutt [Et problem eller diagnose med en rask inntreden, kortvarig forløp, eller begge.]
- Akutt-på-kronisk [Et problem eller en diagnose med en akutt forverring av en kronisk tilstand.]
- Kronisk [Et problem eller diagnose med varige eller langvarige effekter, eller som utvikler seg over tid.]
Dette elementet inneholder et verdisett som er i vanlig bruk innen diagnosekategorisering. I episodiske behandlingssammenhenger (som regel spesialisthelsetjenesten) er det vanlig å kategorisere/organisere diagnoser i henhold til deres forhold til hoveddiagnosen som behandles i den aktuelle kontakten. Disse kategoriene kan også brukes for klinisk koding, rapportering og fakturering. I noen land omtales diagnosekategorien som "en DRG". I tillegg gjør muligheten for å legge til annen fri eller kodet tekst at det er mulig å bruke andre lokale verdisett ved behov.
Mulige datatyper:
- Kodet tekst
- Hoveddiagnose [Diagnosen som er bestemt å være hovedårsaken til den aktuelle kontakten.]
[SNOMED-CT::8319008 | Principal diagnosis] - Bidiagnose [Et problem eller diagnose som opptrer samtidig som hoveddiagnosen. Kan også omtales som en komorbiditet.]
[SNOMED-CT::85097005 | Secondary diagnosis] - Komplikasjon [En ugunstig utvikling av et problem eller diagnose.]
- Hoveddiagnose [Diagnosen som er bestemt å være hovedårsaken til den aktuelle kontakten.]
- Fri eller kodet tekst
Registrer som "sann" eller "Ja" dersom problemet eller diagnosen var tilstede ved innleggelse. Dette elementet er et krav i forbindelse med DRG i noen land.
Mulige datatyper:
Boolsk
Tillatte verdier: {true}- Kodet tekst
- Ja
- Nei
Erling Are Hole, Helse Bergen, Norway
Vebjørn Arntzen, Oslo University Hospital, Norway
Koray Atalag, University of Auckland, New Zealand
Silje Ljosland Bakke, Nasjonal IKT HF, Norway (openEHR Editor)
Malin Berg, DIPS ASA, Norway
Lars Bitsch-Larsen, Haukeland University hospital, Norway
Alexander Davey, HSC NI, United Kingdom
Aitor Eguzkitza, UPNA (Public University of Navarre) - CHN (Complejo Hospitalario de Navarra), Spain
Arild Faxvaag, NTNU, Norway
Shahla Foozonkhah, Iran ministry of health and education, Iran
Einar Fosse, National Centre for Integrated Care and Telemedicine, Norway
Bente Gjelsvik, Helse Bergen, Norway
Heather Grain, Llewelyn Grain Informatics, Australia
Sam Heard, Ocean Informatics, Australia
Andreas Hering, Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Norway
Anca Heyd, DIPS ASA, Norway
Hilde Hollås, DIPS AS, Norway
Evelyn Hovenga, EJSH Consulting, Australia
Lars Ivar Mehlum, Helse Bergen HF, Norway
Tom Jarl Jakobsen, Helse Bergen, Norway
Lars Morgan Karlsen, DIPS ASA, Norway
Shinji Kobayashi, Kyoto University, Japan
Sabine Leh, Haukeland University Hospital, Department of Pathology, Norway
Heather Leslie, Atomica Informatics, Australia (openEHR Editor)
Hugh Leslie, Ocean Informatics, Australia
Hallvard Lærum, Norwegian Directorate of e-health, Norway
Chunlan Ma, Ocean Informatics, Australia
Luis Marco Ruiz, NST, Spain
Ian McNicoll, freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom (openEHR Editor)
Bjørn Næss, DIPS ASA, Norway
Andrej Orel, Marand d.o.o., Slovenia
Jussara Rotzsch, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Brazil
Thomas Schopf, University Hospital of North-Norway, Norway
Anoop Shah, University College London, United Kingdom
Line Silsand, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Norway
Line Sæle, Nasjonal IKT HF, Norway
Nyree Taylor, Ocean Informatics, Australia
Richard Townley-O'Neill, Australian Digital Health Agency, Australia
Jon Tysdahl, Furst medlab AS, Norway
Gro-Hilde Ulriksen, Norwegian center for ehealthresearch, Norway
John Tore Valand, Helse Bergen, Norway (openEHR Editor)
- German: Simon Schumacher, Louisa Bode, Natalia Strauch, HiGHmed, Medizinische Hochschule Hannover, sschuma9@uni-koeln.de, bode.louisa@mh-hannover.de, Strauch.Natalia@mh-hannover.de
- Swedish: Therese Lindberg, Cambio CDS, therese.lindberg@cambio.se
- Norwegian Bokmål: John Tore Valand, Silje Ljosland Bakke, Helse Bergen HF, Nasjonal IKT HF, Helse Vest IKT AS, silje.ljosland.bakke@helse-vest-ikt.no
- Korean: Seung-Jong Yu, InfoClinic Co.,Ltd., seungjong.yu@gmail.com, M.D.
- Portuguese (Brazil): Adriana Kitajima, Debora Farage, Fernanda Maia, Ana Andrade e Clovis Puttini, Core Consulting, contato@coreconsulting.com.br, Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC)
- Slovenian: mag. Biljana Prinčič, Marand d.o.o., Ljubljana, Slovenija, biljana.princic@marand.si
- Italian: Francesca Frexia, CRS4 - Center for advanced studies, research and development in Sardinia, Pula (Cagliari), Italy, francesca.frexia@crs4.it
- Chinese: Yexuan Cheng, 浙江大学, 3160100913@zju.edu.cn