| ARCHETYPE ID | openEHR-EHR-CLUSTER.exam.v2 |
|---|---|
| Concept | Funn ved fysisk undersøkelse |
| Description | Undersøkelsesfunn gjort ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
| Use | Bruk for å registrere observerte funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. Denne arketypen har vært designet spesifikt for å kunne brukes i SLOT'et "Undersøkelsesdetaljer" i arketypen OBSERVATION.exam (Funn ved fysisk undersøkelse) eller SLOT'et "Prosedyredetaljer" i arketypen ACTION.procedure (Prosedyre), men kan også bli brukt i andre ENTRY- eller CLUSTER-arketyper der det er klinisk passende. Spesialiseringer av denne arketypen for bestemte organsystem eller anatomiske strukturer kan brukes for å registrere undersøkelsesfunn for disse. Hver slik spesialisering vil bevare den underliggende strukturen til denne generiske arketypen som basis, og utvides med tilleggselementer som er spesifikk for den kroppsstrukturen spesialiseringen gjelder. Dersom det ikke finnes noen passende spesialisering, bruk denne arketypen og registrer organstrukturen eller den anatomiske strukturen i elementet "Undersøkt organsystem eller struktur" og lokalisering på kroppen i SLOT'et "Anatomisk lokalisasjon" eller "Strukturert anatomisk lokalisasjon". Tolkning av funn kan bli registrert i dataelementet "Fortolkning", for eksempel "Uten anmerkning" eller "Moderat inflammasjon". Kan også brukes som et rammeverk der man kan nøste CLUSTER-arketyper i SLOT'et "Spesifikke funn" for å registrere ytterligere strukturerte undersøkelsesfunn. Arketypen CLUSTER.exclusion_exam (Eksklusjon av en undersøkelse) kan nøstes inn i SLOT'et "Undersøkelse ikke utført" for å registrere begrunnelse eller detaljer om hvorfor undersøkelsen ikke ble utført. Brukes for å legge til fritekstlige beskrivelser av undersøkelsesfunn fra eksisterende eller historiske journalsystemer til arketypeformat ved å benytte dataelementet "Klinisk beskrivelse". |
| Misuse | Skal ikke brukes til å ta opp anamnese - bruk da spesifikke OBSERVATION og CLUSTER arketyper. For eksempel OBSERVATION.story og CLUSTER.symptom_sign. Skal ikke brukes for å registrere funn ved bildeundersøkelse - bruk arketype innen gruppen av CLUSTER.imaging_exam (Bildeundersøkelse) for dette. |
| Purpose | For å registrere observerte funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur. |
| References | |
| Authors | Forfatternavn: Heather Leslie Organisasjon: Atomica Informatics E-post: heather.leslie@atomicainformatics.com Opprinnelig skrevet dato: 2015-06-23 |
| Other Details Language | Forfatternavn: Heather Leslie Organisasjon: Atomica Informatics E-post: heather.leslie@atomicainformatics.com Opprinnelig skrevet dato: 2015-06-23 |
| Other Details (Language Independent) |
|
| Keywords | |
| Lifecycle | published |
| UID | 61930ae3-1e00-4336-bfcf-3f23a19863f9 |
| Language used | nb |
| Citeable Identifier | 1078.36.2717 |
| Revision Number | 2.1.0 |
| items | |
| Undersøkt organsystem eller struktur | Undersøkt organsystem eller struktur: Identifisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Det anbefales å kode organsystem eller den anatomiske strukturen med en terminologi dersom mulig. |
| Anatomisk lokalisasjon | Anatomisk lokalisasjon: Identifisering av et enkelt fysisk sted enten på eller i menneskekroppen. For eksempel undersøkelse av et spesifikt område på huden. Dersom den anatomiske lokaliseringen allerede er identifisert i elementet "Undersøkt organsystem eller struktur" er dette dataelementet overflødig. |
| Strukturert anatomisk lokalisasjon | Strukturert anatomisk lokalisasjon: Angivelse av en strukturert anatomisk lokalisering av det undersøkte organsystemet eller den anatomiske strukturen. Hvis anatomisk lokalisasjon er entydig identifisert i elementet "Undersøkt organsystem eller struktur" er dette SLOT'et ikke nødvendig å benytte. Inkluder: openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_ openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_ openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_ |
| Klinisk beskrivelse | Klinisk beskrivelse: Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen. |
| Spesifikke funn | Spesifikke funn: Ytterligere strukturerte detaljer om undersøkelsesfunnene. Inkluder: Alle ikke eksplisitt ekskluderte arketyper |
| Multimediarepresentasjon | Multimediarepresentasjon: Digitale bilder, video eller diagram som representerer undersøkelsesfunnene. Inkluder: openEHR-EHR-CLUSTER.media_ |
| Fortolkning | Fortolkning: Enkelt ord, setning, frase eller kort beskrivelse som representerer den kliniske betydning og viktigheten av funnene ved den fysiske undersøkelsen. For eksempel "Uten anmerkning" eller "Moderat inflammasjon". Det anbefales å kode "Fortolkning" med en terminologi dersom mulig. |
| Kommentar | Kommentar: Ytterligere fritekst om funn ved undersøkelsen, som ikke dekkes av andre elementer. |
| Undersøkelse ikke utført | Undersøkelse ikke utført: Detaljer for å eksplisitt registrere at denne undersøkelsen ikke ble utført. Inkluder: openEHR-EHR-CLUSTER.exclusion_ |
| Other contributors | Vebjørn Arntzen, Oslo University Hospital, Norway (openEHR Editor) Silje Ljosland Bakke, Nasjonal IKT HF, Norway (openEHR Editor) SB Bhattacharyya, Sudisa Consultancy Services, India Lisbeth Dahlhaug, Helse Midt - Norge IT, Norway Shahla Foozonkhah, Iran ministry of health and education, Iran Hildegard Franke, freshEHR Clinical Informatics Ltd., United Kingdom (openEHR Editor) Mikkel Gaup Grønmo, FSE, Helse Nord, Norway (Nasjonal IKT redaktør) Ingrid Heitmann, Oslo universitetssykehus HF, Norway Hilde Hollås, DIPS ASA, Norway Evelyn Hovenga, EJSH Consulting, Australia Lars Ivar Mehlum, Helse Bergen HF, Norway Sabine Leh, Haukeland University Hospital, Department of Pathology, Norway Heather Leslie, Atomica Informatics, Australia (openEHR Editor) Ian McNicoll, freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom Lars Morgan Karlsen, DIPS ASA, Norway Bjørn Næss, DIPS ASA, Norway Andrej Orel, Marand d.o.o., Slovenia Vladimir Pizzo, Hospital Sírio Libanês, Brazil Jussara Rotzsch, UNB, Brazil Anoop Shah, University College London, United Kingdom Line Silsand, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Norway Norwegian Review Summary, Nasjonal IKT HF, Norway Nyree Taylor, Ocean Informatics, Australia (openEHR Editor) Rowan Thomas, St. Vincent's Hospital Melbourne, Australia Jon Tysdahl, Furst medlab AS, Norway John Tore Valand, Helse Bergen, Norway (openEHR Editor) |
| Translators |
|