ARCHETYPE Funn ved fysisk undersøkelse (openEHR-EHR-OBSERVATION.exam.v1)

ARCHETYPE IDopenEHR-EHR-OBSERVATION.exam.v1
ConceptFunn ved fysisk undersøkelse
DescriptionFunn ved fysisk undersøkelse av en helsetjenestemottaker.
UseBenyttes ved registrering av detaljer om fysiske funn observert ved klinisk undersøkelse av et individ. Dette kan inkludere en tekstlig beskrivelse av funn og kliniske fortolkninger av funn. Tekstlige beskrivelser av kliniske funn innhentet fra eksisterende kliniske systemer kan fanges opp ved å benytte dataelementet "Beskrivelse". Arketypen kan også benyttes som et rammeverk for innsetting av detaljer ved hjelp av CLUSTER.exam-arketyper. Eksempler på detaljer som kan beskrives ved hjelp av innsatte CLUSTER-arketyper er inspeksjon, palpasjon, auskultasjon, perkusjon og bevegelser i kroppsystemer eller anatomiske strukturer (feks CLUSTER.exam_pupils). Noen ganger vil klinikere ønske å registrere et sammendrag, f.eks. "kronisk otitis media", som en fortolkning av funn ved klinisk undersøkelse. I denne konteksten - arketypen 'Funn ved klinisk undersøkelse' - bør dette forståes som 'funn forenlig med kronisk otitis media', og ikke en fastsatt diagnose. Skulle sammendraget synes å representere en diagnose, vil sikker og konsistent dataspørring kreve en diagnose som registreres i EVALUATION.problem_diagnosis-arketypen, selv om sammendraget/frasen og diagnosen er identiske.
MisuseSkal ikke anvendes for å registrere observasjoner gjort under anamneseopptak - bruk spesifikke OBSERVATION og CLUSTER-arketyper, for eksempel OBSERVATION.story eller CLUSTER.symptom. Skal ikke anvendes for å registrere frittstående observasjoner - bruk spesifikke OBSERVATION-arketyper, for eksempel OBSERVATION.body_weight (Kroppsvekt) eller OBSERVATION.height (Høyde/Lengde).
PurposeFor å registrere funn ved fysisk undersøkelse av en helsetjenestemottaker.
References
Copyright© openEHR Foundation, Nasjonal IKT HF
AuthorsForfatternavn: Heather Leslie
Organisasjon: Ocean Informatics
E-post: heather.leslie@oceaninformatics.com
Opprinnelig skrevet dato: 2007-11-10
Other Details LanguageForfatternavn: Heather Leslie
Organisasjon: Ocean Informatics
E-post: heather.leslie@oceaninformatics.com
Opprinnelig skrevet dato: 2007-11-10
OtherDetails Language Independent{licence=This work is licensed under the Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/., custodian_organisation=Nasjonal IKT, current_contact=Heather Leslie, Ocean Informatics, heather.leslie@oceaninformatics.com, original_namespace=no.nasjonalikt, original_publisher=Nasjonal IKT, custodian_namespace=no.nasjonalikt, MD5-CAM-1.0.1=37BAF292F297B9A6F46D86B8931811C0, build_uid=8f979b4f-384d-468b-a434-9f76df062f27, revision=1.1.2}
Keywordsklinisk undersøkelse, fysisk undersøkelse, undersøkelse, funn, klinisk, legeundersøkelse, observasjon, kroppsundersøkelse
Lifecyclepublished
UIDb17c7f5f-2f3a-4202-ada4-0d13522bfa84
Language usednb
Citeable Identifier1078.36.259
Revision Number1.1.2
AllArchetype [runtimeNameConstraintForConceptName=null, archetypeConceptBinding=null, archetypeConceptDescription=Funn ved fysisk undersøkelse av en helsetjenestemottaker., archetypeConceptComment=null, otherContributors=Sheryl Alexander, NT Department of Health, Australia
Tomas Alme, DIPS, Norway
Nadim Anani, Karolinska Institutet, Sweden
Rita Apelt, Department of Health,NT, Australia
Vebjørn Arntzen, Oslo University Hospital, Norway (openEHR Editor)
Silje Ljosland Bakke, Nasjonal IKT HF, Norway (openEHR Editor)
Lars Bitsch-Larsen, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway
Margaret Campbell, Queensland Health, Australia
Rong Chen, Cambio Healthcare Systems, Sweden
B Christensen, HUS, Norway
Stephen Chu, Queensland Health, Australia
Margaret Cotter, AMSANT, Australia
Lisbeth Dahlhaug, Helse Midt - Norge IT, Norway
Michelle Dowden, Miwatj Health Ngalkanbuy Health, Australia
Samo Drnovsek, Marand ltd, Slovenia
Einar Fosse, UNN HF, Norwegian Centre for Integrated Care and Telemedicine, Norway
Hildegard Franke, freshEHR Clinical Informatics Ltd., United Kingdom (openEHR Editor)
Tim Garden, NTG Department of Health, Australia
Tanya Gardner, CAAC, Australia
Sam Heard, Ocean Informatics, Australia (Editor)
Ingrid Heitmann, Oslo universitetssykehus HF, Norway
Andreas Hering, Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Norway
Anca Heyd, DIPS ASA, Norway
Lars Morgan Karlsen, DIPS ASA, Norway
Russell Leftwich, Russell B Leftwich MD, United States
Sabine Leh, Haukeland University Hospital, Department of Pathology, Norway
Heather Leslie, Ocean Informatics, Australia (openEHR Editor)
Hallvard Lærum, Oslo Universitetssykehus HF, Norway
Ian McNicoll, freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom
Bjørn Næss, DIPS ASA, Norway
Jeremy Oats, NT Health, Australia
Anne Pauline Anderssen, Helse Nord RHF, Norway
Rune Pedersen, Universitetssykehuset i Nord Norge, Norway
Steven Schatz, Department of Health (Northern Territory), Australia
Anoop Shah, University College London, United Kingdom
Line Sæle, Nasjonal IKT, Norway
John Tore Valand, Helse Bergen, Norway (openEHR Editor)
Cherie Whitbread, Royal Darwin Hospital, Australia
Jo Wright, NT Dept of Health, Australia (Editor)
Lin Zhang, BIPH, China, originalLanguage=en, translators=
  • German: Nina Schewe, Medizinische Hochschule Hannover, schewe.nina@mh-hannover.de
  • Swedish: Sofia Janstad, SLL, sofia.lang-janstad@sll.se
  • Norwegian Bokmål: Lars Bitsch-Larsen and Einar Fosse, John Tore Valand, Vebjørn Arntzen, Haukeland University Hospital Bergen, Norway; UNN HF Centre for Integrated Care and Telemedicine, Helse Bergen, Oslo University Hospital, lbla@helse-bergen.no; Einar.Fosse@unn.no, john.tore.valand@helse-vest-ikt.no, varntzen@ous-hf.no, MD, DEAA, MBA, specialist in tropical medic
  • Spanish (Argentina): Edgardo Vazquez, VinculoMedico, Medical Doctor
  • Portuguese (Brazil): Adriana Kitajima, Core Consulting, adriana.kitajima@coreconsulting.com.br
  • Slovenian: Uroš Rajkovič, Biljana Prinčič, Anđela Pavlović, Slovenia, Better, andjela.pavlovic@better.care
    Andre bidragsytere: Anđela Pavlović, andjela.pavlovic@better.care, Better, Slovenia
  • Arabic (Syria): Mona Saleh
  • Chinese (PRC): Lin Zhang, BIPH, linforest@163.com, ?
  • Spanish (Spain): Pablo Pazos, CaboLabs, Computer Engineer
  • Catalan: Julio de Sosa, Servei Català de la Salut, juliodesosa@catsalut.cat
, subjectOfData=ubegrenset, archetypeTranslationTree=null, topLevelToAshis={items=[], identities=[], events=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002], code=at0002, itemType=EVENT, level=2, text=Uspesifisert hendelse, description=Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=EVENT, bindings=null, values=null, extendedValues=null]], contacts=[], activities=[], data=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003]/items[at0004], code=at0004, itemType=ELEMENT, level=4, text=Beskrivelse, description=Fritekstbeskrivelse av funn ved en klinisk undersøkelse av et individ., comment=Kan anvendes til å registrere en tekstlig sammenfatning av en komplett klinisk undersøkelse eller nøkkelfunn ved den kliniske undersøkelsen, som vil bli understøttet av strukturerte data. Dette dataelementet kan brukes for å fange opp "legacy data" som ikke er tilgjengelig i et strukturert format. Detaljer om spesifikt strukturert funn inkluderes ved å bruke CLUSTER-arketyper i "Examination Detail" SLOT., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Valgfritt, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003]/items[at0005], code=at0005, itemType=SLOT, level=4, text=Undersøkelsesdetaljer, description=Strukturerte detaljer fra den kliniske undersøkelsen., comment=Detaljerte kliniske funn vil bli registrert som CLUSTER-arketyper som kan nøstes i dette SLOT'et for å representere den fraktale tilnærmingen som brukes i kliniske undersøkelser og dermed tillater variasjoner i klinikerens behov for dokumentasjon. For eksempel kan CLUSTER.palpation_of_uterus, CLUSTER.palpation_of_cervix, CLUSTER.palpation_of_fetus, settes inn i dette elementet eller i hverandre, for å representere de spesifikke kravene en kliniker som arbeider innenfor obstetrikken har. Innhold, prioritet og detaljeringsnivå til CLUSTER-arketypene vil variere med klinisk kontekst, og klinikerens bakgrunn og spesialitet., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
Alle ikke eksplisitt ekskluderte arketyper, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003]/items[at0006], code=at0006, itemType=ELEMENT, level=4, text=Fortolkning, description=Enkelt ord, setning, frase eller kort beskrivelse som representerer den kliniske betydning og viktigheten av funnene ved den kliniske undersøkelsen., comment=Koding med terminologi foretrekkes når mulig. For eksempel "normal undersøkelse" eller "tympanisk membran perforasjon"., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003]/items[at0011], code=at0011, itemType=ELEMENT, level=4, text=Kommentar, description=Tekstlig beskrivelse av de fysiske funn som ikke dekkes av andre felt., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Valgfritt, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null]], details=[], source=[], target=[], other_participations=[], ism_transition=[], credentials=[], protocol=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/protocol[at0007]/items[at0010], code=at0010, itemType=SLOT, level=2, text=Detaljer om medisinsk utstyr, description=Detaljer vedrørende medisinsk utstyr benyttet ved den kliniske undersøkelsen., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
openEHR-EHR-CLUSTER.device.v1 og spesialiseringer, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/protocol[at0007]/items[at0012], code=at0012, itemType=SLOT, level=2, text=Tilleggsinformasjon, description=Ytterligere informasjon som er nødvendig for å registrere lokalt innhold/kontekst, eller for å sammenstille med andre referansemodeller/formalismer., comment=For eksempel lokale informasjonsbehov eller ytterligere metadata for å kunne tilpasse til tilsvarende konsepter i FHIR., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
Alle ikke eksplisitt ekskluderte arketyper, extendedValues=null]], state=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/state[at0009]/items[at0008], code=at0008, itemType=ELEMENT, level=4, text=Konfunderende faktorer, description=Kommentar til og registrering av faktorer som kan ha betydning for funn ved den kliniske undersøkelsen., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/state[at0009]/items[at0013], code=at0013, itemType=ELEMENT, level=4, text=Stilling, description=Individets kroppsstilling under undersøkelsen., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Valgfritt, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null]], content=[], context=[], description=[], provider=[], capabilities=[], relationships=[]}, topLevelItems={protocol=ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=ROOT_/protocol[at0007], code=at0007, itemType=ITEM_TREE, level=0, text=null, description=null, comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=1..1, occurencesText=Obligatorisk, cardinalityFormal=0..1, cardinalityText=valgfritt, subCardinalityFormal=0..*, subCardinalityText=Minimum 0 oppføringer, dataType=ITEM_TREE, bindings=null, values=null, extendedValues=null], state=ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=ROOT_/data[at0001]/events[at0002]/state[at0009], code=at0009, itemType=ITEM_TREE, level=2, text=null, description=null, comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=1..1, occurencesText=Obligatorisk, cardinalityFormal=0..1, cardinalityText=valgfritt, subCardinalityFormal=0..*, subCardinalityText=Minimum 0 oppføringer, dataType=ITEM_TREE, bindings=null, values=null, extendedValues=null], data=ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=ROOT_/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003], code=at0003, itemType=ITEM_TREE, level=2, text=null, description=null, comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=1..1, occurencesText=Obligatorisk, cardinalityFormal=0..1, cardinalityText=valgfritt, subCardinalityFormal=0..*, subCardinalityText=Minimum 0 oppføringer, dataType=ITEM_TREE, bindings=null, values=null, extendedValues=null]}, addHierarchyItemsTo=protocol, currentHierarchyItemsForAdding=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/protocol[at0007]/items[at0010], code=at0010, itemType=SLOT, level=2, text=Detaljer om medisinsk utstyr, description=Detaljer vedrørende medisinsk utstyr benyttet ved den kliniske undersøkelsen., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
openEHR-EHR-CLUSTER.device.v1 og spesialiseringer, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/protocol[at0007]/items[at0012], code=at0012, itemType=SLOT, level=2, text=Tilleggsinformasjon, description=Ytterligere informasjon som er nødvendig for å registrere lokalt innhold/kontekst, eller for å sammenstille med andre referansemodeller/formalismer., comment=For eksempel lokale informasjonsbehov eller ytterligere metadata for å kunne tilpasse til tilsvarende konsepter i FHIR., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
Alle ikke eksplisitt ekskluderte arketyper, extendedValues=null]], minIndents={}, termBindingRetrievalErrorMessage=null]