ARCHETYPE Funn ved fysisk undersøkelse (openEHR-EHR-OBSERVATION.exam.v1)

ARCHETYPE IDopenEHR-EHR-OBSERVATION.exam.v1
ConceptFunn ved fysisk undersøkelse
DescriptionFunn ved fysisk undersøkelse av en helsetjenestemottaker.
UseBenyttes ved registrering av detaljer om fysiske funn observert ved klinisk undersøkelse av et individ. Dette kan inkludere en tekstlig beskrivelse av funn og kliniske fortolkninger av funn. Tekstlige beskrivelser av kliniske funn innhentet fra eksisterende kliniske systemer kan fanges opp ved å benytte dataelementet "Description". Arketypen kan også benyttes som et rammeverk for innsetting av detaljer ved hjelp av CLUSTER.exam-arketyper. Eksempler på detaljer som kan beskrives ved hjelp av innsatte CLUSTER-arketyper er inspeksjon, palpasjon, auskultasjon, perkusjon og bevegelser i kroppsystemer eller anatomiske strukturer (feks CLUSTER.exam_pupils). Noen ganger vil klinikere ønske å registrere et sammendrag, f.eks. "kronisk otitis media", som en fortolkning av funn ved klinisk undersøkelse. I denne konteksten - arketypen 'Funn ved klinisk undersøkelse' - bør dette forståes som 'funn forenlig med kronisk otitis media', og ikke en fastsatt diagnose. Skulle sammendraget synes å representere en diagnose, vil sikker og konsistent dataspørring kreve en diagnose som registreres i EVALUATION.problem_diagnosis-arketypen, selv om sammendraget/frasen og diagnosen er identiske.
MisuseSkal ikke anvendes for å registrere observasjoner gjort under anamneseopptak - bruk spesifikke OBSERVATION og CLUSTER-arketyper, for eksempel OBSERVATION.story eller CLUSTER.symptom. Skal ikke anvendes for å registrere frittstående observasjoner - bruk spesifikke OBSERVATION-arketyper, for eksempel OBSERVATION.body_weight eller OBSERVATION.height. Skal ikke anvendes til å registrere satte diagnoser, til dette brukes EVALUATION.problem_diagnosis.
PurposeFor registrering av funn ved fysisk undersøkelse av en helsetjenestemottaker.
References
Copyright© Nasjonal IKT HF
AuthorsForfatternavn: Heather Leslie
Organisasjon: Ocean Informatics
E-post: heather.leslie@oceaninformatics.com
Opprinnelig skrevet dato: 2007-11-10
Other Details LanguageForfatternavn: Heather Leslie
Organisasjon: Ocean Informatics
E-post: heather.leslie@oceaninformatics.com
Opprinnelig skrevet dato: 2007-11-10
OtherDetails Language Independent{licence=This work is licensed under the Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/., custodian_organisation=Nasjonal IKT, current_contact=Heather Leslie, Ocean Informatics, heather.leslie@oceaninformatics.com, original_namespace=no.nasjonalikt, original_publisher=Nasjonal IKT, custodian_namespace=no.nasjonalikt, MD5-CAM-1.0.1=2C300A214811804EEB160CAFCB6DE4D5, build_uid=6209bc9b-fe62-40ab-8d12-949a1c64e992, revision=1.1.0}
Keywordsklinisk undersøkelse, fysisk undersøkelse, undersøkelse, funn, klinisk, legeundersøkelse, observasjon, kroppsundersøkelse
Lifecyclepublished
UIDb17c7f5f-2f3a-4202-ada4-0d13522bfa84
Language usednb
Citeable Identifier1078.36.259
Revision Number1.1.0
AllArchetype [runtimeNameConstraintForConceptName=null, archetypeConceptBinding=null, archetypeConceptDescription=Funn ved fysisk undersøkelse av en helsetjenestemottaker., archetypeConceptComment=null, otherContributors=Sheryl Alexander, NT Department of Health, Australia
Tomas Alme, DIPS ASA, Norway
Nadim Anani, Karolinska Institutet, Sweden
Anne Pauline Anderssen, Helse Nord RHF, Norway
Rita Apelt, Department of Health,NT, Australia
Vebjørn Arntzen, Oslo universitetssykehus HF, Norway
Silje Ljosland Bakke, Helse Bergen HF, Norway (Editor)
Lars Bitsch-Larsen, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway
Margaret Campbell, Queensland Health, Australia
Rong Chen, Cambio Healthcare Systems, Sweden
B Christensen, HUS, Norway
Stephen Chu, NeHTA, Australia
Margaret Cotter, AMSANT, Australia
Lisbeth Dahlhaug, Helse Midt - Norge IT, Norway
Michelle Dowden, Miwatj Health Ngalkanbuy Health, Australia
Samo Drnovsek, Marand ltd, Slovenia
Einar Fosse, UNN HF, Norwegian Centre for Integrated Care and Telemedicine, Norway
Tim Garden, NTG Department of Health, Australia
Tanya Gardner, CAAC, Australia
Sam Heard, Ocean Informatics, Australia (Editor)
Ingrid Heitmann, Oslo universitetssykehus HF, Norway
Andreas Hering, Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Norway
Anca Heyd, DIPS ASA, Norway
Lars Morgan Karlsen, DIPS ASA, Norway
Russell Leftwich, Russell B Leftwich MD, United States
Sabine Leh, Helse-Bergen, Norway
Heather Leslie, Ocean Informatics, Australia
Hallvard Lærum, Oslo Universitetssykehus HF, Norway
Ian McNicoll, freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom (Editor)
Bjørn Næss, DIPS ASA, Norway
Jeremy Oats, NT Health, Australia
Rune Pedersen, Universitetssykehuset i Nord Norge, Norway
Steven Schatz, Department of Health (Northern Territory), Australia
Anoop Shah, University College London, United Kingdom
Line Sæle, Nasjonal IKT, Norway
John Tore Valand, Haukeland Universitetssjukehus, Norway (Editor, Translation Editor)
Cherie Whitbread, Royal Darwin Hospital, Australia
Jo Wright, NT Dept of Health, Australia (Editor)
Lin Zhang, BIPH, China, originalLanguage=en, translators=Norwegian Bokmål: Lars Bitsch-Larsen and Einar Fosse, Haukeland University Hospital Bergen, Norway; UNN HF Centre for Integrated Care and Telemedicine, lbla@helse-bergen.no; Einar.Fosse@unn.no, MD, DEAA, MBA, specialist in tropical medic
Spanish (Argentina): Edgardo Vazquez, VinculoMedico, Medical Doctor
Slovenian: Uroš Rajkovič, Biljana Prinčič, Slovenia
Arabic (Syria): Mona Saleh
, subjectOfData=ubegrenset, archetypeTranslationTree=null, topLevelToAshis={contacts=[], source=[], ism_transition=[], description=[], protocol=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/protocol[at0007]/items[at0010], code=at0010, itemType=SLOT, level=2, text=Detaljer om medisinsk utstyr, description=Detaljer vedrørende medisinsk utstyr benyttet ved den kliniske undersøkelsen., comment=For eksempel: dopplerapparat, jordmorstetoskop, stemmegaffel, kateter, bandasjer, biomedisinsk utstyr og software., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
openEHR-EHR-CLUSTER.device.v1 og spesialiseringer, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/protocol[at0007]/items[at0012], code=at0012, itemType=SLOT, level=2, text=Tilleggsinformasjon, description=Ytterligere informasjon som er nødvendig for å registrere lokalt innhold/kontekst, eller for å sammenstille med andre referansemodeller/formalismer., comment=F.eks lokale informasjonskrav eller ekstra metadata for å tilpasse med FHIR eller CIMI ekvivalenter., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
Alle ikke eksplisitt ekskluderte arketyper, extendedValues=null]], credentials=[], target=[], data=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003]/items[at0004], code=at0004, itemType=ELEMENT, level=4, text=Beskrivelse, description=En narrativ beskrivelse av funn ved en klinisk undersøkelse av et individ., comment=Kan anvendes til å registrere en tekstlig sammenfatning av en komplett klinisk undersøkelse eller nøkkelfunn ved den kliniske undersøkelsen, som vil bli understøttet av strukturerte data. Dette dataelementet kan brukes for å fange opp "legacy data" som ikke er tilgjengelig i et strukturert format. Detaljer om spesifikt strukturert funn inkluderes ved å bruke CLUSTER-arketyper i "Examination Detail" SLOT., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Valgfritt, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003]/items[at0005], code=at0005, itemType=SLOT, level=4, text=Undersøkelsesdetaljer, description=Strukturerte detaljer fra den kliniske undersøkelsen., comment=Detaljerte kliniske funn vil bli registrert som CLUSTER-arketyper som kan settes inn i dette elementet for å vise den oppdelte metoden som brukes i den kliniske undersøkelsen og tillater variasjoner i klinikerens behov for dokumentasjon av de kliniske funn. For eksempel kan CLUSTER.palpation_of_uterus, CLUSTER.palpation_of Cervix, CLUSTER.palpation_of_fetus, settes inn i dette elementet eller i hverandre, for å representere de varierte kravene en kliniker som arbeider innenfor obstetrikken har til- innhold, prioritet og detalj nivå. Dette vil variere med klinisk kontekst, profesjonell bakgrunn og spesialitet., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
Alle ikke eksplisitt ekskluderte arketyper, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003]/items[at0006], code=at0006, itemType=ELEMENT, level=4, text=Fortolkning, description=Enkelt ord, setning, frase eller kort beskrivelse som representerer den kliniske betydning og viktigheten av funnene ved den kliniske undersøkelsen., comment=Koding med terminologi foretrekkes når mulig. For eksempel "normal undersøkelse" eller "tympanisk membran perforasjon"., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003]/items[at0011], code=at0011, itemType=ELEMENT, level=4, text=Kommentar, description=Tekstlig beskrivelse av de fysiske funn som ikke dekkes av andre felt., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Valgfritt, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null]], content=[], other_participations=[], details=[], items=[], relationships=[], activities=[], provider=[], identities=[], state=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/state[at0009]/items[at0008], code=at0008, itemType=ELEMENT, level=4, text=Konfunderende faktorer, description=Kommentar til og registrering av faktorer som kan ha betydning for funn ved den kliniske undersøkelsen., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/state[at0009]/items[at0013], code=at0013, itemType=ELEMENT, level=4, text=Stilling, description=Individets kroppsstilling under undersøkelsen., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Valgfritt, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null]], context=[], events=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002], code=at0002, itemType=EVENT, level=2, text=Uspesifisert hendelse, description=Standard, uspesifisert tidspunkt eller tidsintervall som kan defineres mer eksplisitt i en template eller i en applikasjon., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=EVENT, bindings=null, values=null, extendedValues=null]], capabilities=[]}, topLevelItems={protocol=ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=ROOT_/protocol[at0007], code=at0007, itemType=ITEM_TREE, level=0, text=null, description=null, comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=1..1, occurencesText=Obligatorisk, cardinalityFormal=1..1, cardinalityText=obligatorisk, subCardinalityFormal=0..*, subCardinalityText=Minimum 0 oppføringer, dataType=ITEM_TREE, bindings=null, values=null, extendedValues=null], data=ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=ROOT_/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003], code=at0003, itemType=ITEM_TREE, level=2, text=null, description=null, comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=1..1, occurencesText=Obligatorisk, cardinalityFormal=1..1, cardinalityText=obligatorisk, subCardinalityFormal=0..*, subCardinalityText=Minimum 0 oppføringer, dataType=ITEM_TREE, bindings=null, values=null, extendedValues=null], state=ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=ROOT_/data[at0001]/events[at0002]/state[at0009], code=at0009, itemType=ITEM_TREE, level=2, text=null, description=null, comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=1..1, occurencesText=Obligatorisk, cardinalityFormal=1..1, cardinalityText=obligatorisk, subCardinalityFormal=0..*, subCardinalityText=Minimum 0 oppføringer, dataType=ITEM_TREE, bindings=null, values=null, extendedValues=null]}, addHierarchyItemsTo=protocol, currentHierarchyItemsForAdding=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/protocol[at0007]/items[at0010], code=at0010, itemType=SLOT, level=2, text=Detaljer om medisinsk utstyr, description=Detaljer vedrørende medisinsk utstyr benyttet ved den kliniske undersøkelsen., comment=For eksempel: dopplerapparat, jordmorstetoskop, stemmegaffel, kateter, bandasjer, biomedisinsk utstyr og software., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
openEHR-EHR-CLUSTER.device.v1 og spesialiseringer, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/protocol[at0007]/items[at0012], code=at0012, itemType=SLOT, level=2, text=Tilleggsinformasjon, description=Ytterligere informasjon som er nødvendig for å registrere lokalt innhold/kontekst, eller for å sammenstille med andre referansemodeller/formalismer., comment=F.eks lokale informasjonskrav eller ekstra metadata for å tilpasse med FHIR eller CIMI ekvivalenter., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
Alle ikke eksplisitt ekskluderte arketyper, extendedValues=null]], minIndents={}, termBindingRetrievalErrorMessage=null]