ARCHETYPE Undersøkelsesfunn (openEHR-EHR-CLUSTER.exam.v1)

ARCHETYPE IDopenEHR-EHR-CLUSTER.exam.v1
ConceptUndersøkelsesfunn
DescriptionFunn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
UseBrukes til å registrere en fritekstbeskrivelse og klinisk tolkning av observerte funn ved fysisk undersøkelse av et spesifisert organsystem eller anatomisk struktur. Denne arketypen består kun av kjerneelementene av mønsteret for undersøkelser, og kan utvides ved hjelp av andre CLUSTER-arketyper eller brukes som grunnlag for undersøkelsesarketyper for spesifikke kroppssystemer eller anatomiske strukturer. Eksempler på detaljer som kan beskrives ved hjelp av dette CLUSTER er inspeksjon, palpasjon, auskultasjon, perkusjon og bevegelser i kroppssystemer eller anatomiske strukturer. Undersøkelsen kan støttes av enkle hjelpemidler som stetoskop, otoskop eller reflekshammer. Også funn ved mer avanserte undersøkelser kan registreres her, som ved endoskopi. I de tilfellene vil informasjon om hvilket hjelpemiddel eller utstyr brukt bli registrert i OBSERVATION.exam, elementet "Detaljer om medisinsk utstyr", i ACTION.procedure "Prosedyredetaljer" eller tilsvarende i egnet ENTRY- eller ACTION-arketype. Arketypen er laget spesifikt for å brukes i "Undersøkelsesdetaljer"-SLOTet i arketypen OBSERVATION.exam, men kan også brukes innen andre ENTRY- og CLUSTER-arketyper der det er klinisk passende. Denne arketypen kan benyttes for alle typer undersøkelser, alt fra enkle undersøkelser som undersøkelse av et hudområde, inspeksjon av ører og til artroskopi av et kne. Kan for eksempel nøstes i SLOTet "Undersøkelsesdetaljer" i arketypen OBSERVATION.exam (Norsk Funn ved fysisk undersøkelse) for å registrere ytterligere strukturerte funn ved fysiske undersøkelser. Arketypen CLUSTER.exclusion_exam kan nøstes i SLOTet "Undersøkelse ikke utført" der en har behov for å registrere informasjon om at en undersøkelse ikke ble utført. Brukes for å videreføre fritekstbeskrivelser av kliniske funn fra tidligere systemer inn i et arketypeformat, ved å bruke elementet "Klinisk beskrivelse".
MisuseSkal ikke brukes til å ta opp frittstående klinisk observasjoner eller testresultater - bruk spesifikke OBSERVATION arketyper, for eksempel OBSERVATION.head_circumference eller OBSERVATION.glasgow_coma_scale. Skal ikke brukes til å ta opp anamnese - bruk da spesifikke OBSERVATION og CLUSTER arketyper. For eksempel OBSERVATION.story og CLUSTER.symptom_sign.
PurposeFor å registrere en fritekstbeskrivelse og klinisk tolkning av observerte funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur.
References
AuthorsForfatternavn: Heather Leslie
Organisasjon: Ocean Informatics
E-post: heather.leslie@oceaninformatics.com
Opprinnelig skrevet dato: 2015-06-23
Other Details LanguageForfatternavn: Heather Leslie
Organisasjon: Ocean Informatics
E-post: heather.leslie@oceaninformatics.com
Opprinnelig skrevet dato: 2015-06-23
OtherDetails Language Independent{licence=This work is licensed under the Creative Commons Attribution-ShareAlike 3.0 License. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/., custodian_organisation=openEHR Foundation, current_contact=Heather Leslie, Ocean Informatics, original_namespace=org.openehr, original_publisher=openEHR Foundation, custodian_namespace=org.openehr, MD5-CAM-1.0.1=C52772EB8ADFDBF47FEE93C9890947B1, build_uid=0fb32a53-26a2-435c-8b7c-42623419417a, revision=1.0.0}
Keywords
Lifecyclepublished
UIDe60c89f1-1052-4816-a4e8-d11a8072ab29
Language usednb
Citeable Identifier1078.36.1888
Revision Number1.0.0
AllArchetype [runtimeNameConstraintForConceptName=null, archetypeConceptBinding=null, archetypeConceptDescription=Funn ved fysisk undersøkelse av et organsystem eller anatomisk struktur., archetypeConceptComment=null, otherContributors=Vebjørn Arntzen, Oslo universitetssykehus HF, Norway (Nasjonal IKT redaktør)
Silje Ljosland Bakke, Nasjonal IKT HF, Norway (Nasjonal IKT redaktør)
SB Bhattacharyya, Sudisa Consultancy Services, India
Lisbeth Dahlhaug, Helse Midt - Norge IT, Norway
Shahla Foozonkhah, Iran ministry of health and education, Iran
Hildegard Franke, freshEHR Clinical Informatics Ltd., United Kingdom (openEHR Editor)
Mikkel Gaup Grønmo, FSE, Helse Nord, Norway (Nasjonal IKT redaktør)
Ingrid Heitmann, Oslo universitetssykehus HF, Norway
Hilde Hollås, DIPS ASA, Norway
Evelyn Hovenga, EJSH Consulting, Australia
Lars Morgan Karlsen, DIPS ASA, Norway
Sabine Leh, Haukeland University Hospital, Department of Pathology, Norway
Heather Leslie, Ocean Health Systems, Australia (openEHR Editor)
Ian McNicoll, freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom
Lars Ivar Mehlum, Helse Bergen HF, Norway
Bjørn Næss, DIPS ASA, Norway
Andrej Orel, Marand d.o.o., Slovenia
Vladimir Pizzo, Hospital Sírio Libanês, Brazil
Jussara Rotzsch, UNB, Brazil
Anoop Shah, University College London, United Kingdom
Line Silsand, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Norway
Nyree Taylor, Ocean Informatics, Australia (openEHR Editor)
Rowan Thomas, St. Vincent's Hospital Melbourne, Australia
Jon Tysdahl, Furst medlab AS, Norway
John Tore Valand, Haukeland Universitetssjukehus, Norway (Nasjonal IKT redaktør), originalLanguage=en, translators=Norwegian Bokmål: Silje Ljosland Bakke, Nasjonal IKT HF
, subjectOfData=ubegrenset, archetypeTranslationTree=null, topLevelToAshis={contacts=[], source=[], ism_transition=[], description=[], protocol=[], credentials=[], target=[], data=[], content=[], other_participations=[], details=[], items=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0001], code=at0001, itemType=ELEMENT, level=1, text=Undersøkt organsystem eller struktur, description=Identifisering av det undersøkte organsystemet eller anatomiske strukturen., comment=For eksempel den generiske termen "Hud" - som mest sannsynlig vil trenge en ytterligere spesifikasjon ved å benytte dataelementet "Anatomisk lokalisasjon", eller en fullstendig frase, som "Hud på høyre kne". Det er anbefalt å kode det undersøkte systemet eller strukturen med en terminologi, der det er mulig., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=1..1, occurencesText=Obligatorisk, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0012], code=at0012, itemType=ELEMENT, level=1, text=Anatomisk lokalisasjon, description=Identifisering av et enkelt fysisk sted enten på eller i menneskekroppen., comment=For eksempel "hele kroppen", "ansiktet" eller "høyre kinn". Hvis navn på sted på kroppen er fullstendig identifisert i elementet "Strukturert anatomisk lokalisasjon", er dette elementet unødvendig å ta med., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Valgfritt, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0011], code=at0011, itemType=SLOT, level=1, text=Strukturert anatomisk lokalisasjon, description=Angivelse av en strukturert anatomisk lokalisering av det undersøkte organsystemet eller anatomiske strukturen., comment=Hvis anatomisk lokalisasjon er entydig identifisert i elementet "Undersøkt organsystem eller struktur" er dette SLOTet ikke nødvendig å benytte., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_location.v1 og spesialiseringer Eller
openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_location_clock.v0 og spesialiseringer Eller
openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_location_relative.v1 og spesialiseringer, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0002], code=at0002, itemType=ELEMENT, level=1, text=Uten anmerkning, description=Utsagn om at ingen avvik var oppdaget ved undersøkelsen (U.a.)., comment=Registrer som Sann dersom ingen avvik ble oppdaget ved undersøkelsen. Spesifikke utsagn om undersøkelsen kan registreres i dataelementet "Fortolkning". Registrerer man "Uten anmerkning", vil registrering av andre dataelementer i arketypen være overflødig med unntak av dataelementet "Fortolkning", som kan være nyttig om en har behov for en normalbeskrivelse., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Valgfritt, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_BOOLEAN, bindings=null, values=Tillatte verdier: {true}, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0003], code=at0003, itemType=ELEMENT, level=1, text=Klinisk beskrivelse, description=Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Valgfritt, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0004], code=at0004, itemType=SLOT, level=1, text=Spesifikke funn, description=Ytterligere strukturerte detaljer om undersøkelsesfunnene., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
Alle ikke eksplisitt ekskluderte arketyper, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0005], code=at0005, itemType=SLOT, level=1, text=Multimediarepresentasjon, description=Digitale bilder, video eller diagram som representerer undersøkelsesfunnene., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
openEHR-EHR-CLUSTER.multimedia.v1 og spesialiseringer Eller
openEHR-EHR-CLUSTER.multimedia.v0 og spesialiseringer, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0006], code=at0006, itemType=ELEMENT, level=1, text=Fortolkning, description=Enkelt ord, setning, frase eller kort beskrivelse som representerer den kliniske betydning og viktigheten av funnene ved den kliniske undersøkelsen., comment=Koding med terminologi foretrekkes når mulig. For eksempel "normal undersøkelse" eller "tympanisk membran perforasjon"., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0007], code=at0007, itemType=ELEMENT, level=1, text=Kommentar, description=Ytterligere fritekst om funn ved undersøkelsen, som ikke dekkes av andre elementer., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Valgfritt, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0008], code=at0008, itemType=SLOT, level=1, text=Undersøkelse ikke utført, description=Detaljer for å eksplisitt registrere at denne undersøkelsen ikke ble utført., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
openEHR-EHR-CLUSTER.exclusion_exam.v1 og spesialiseringer Eller
openEHR-EHR-CLUSTER.exclusion_exam.v0 og spesialiseringer, extendedValues=null]], relationships=[], activities=[], provider=[], identities=[], state=[], context=[], events=[], capabilities=[]}, topLevelItems={items=ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=ROOT_/, code=at0000, itemType=CLUSTER, level=0, text=null, description=null, comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=1..1, occurencesText=Obligatorisk, cardinalityFormal=1..*, cardinalityText=, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=null, extendedValues=null]}, addHierarchyItemsTo=items, currentHierarchyItemsForAdding=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0001], code=at0001, itemType=ELEMENT, level=1, text=Undersøkt organsystem eller struktur, description=Identifisering av det undersøkte organsystemet eller anatomiske strukturen., comment=For eksempel den generiske termen "Hud" - som mest sannsynlig vil trenge en ytterligere spesifikasjon ved å benytte dataelementet "Anatomisk lokalisasjon", eller en fullstendig frase, som "Hud på høyre kne". Det er anbefalt å kode det undersøkte systemet eller strukturen med en terminologi, der det er mulig., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=1..1, occurencesText=Obligatorisk, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0012], code=at0012, itemType=ELEMENT, level=1, text=Anatomisk lokalisasjon, description=Identifisering av et enkelt fysisk sted enten på eller i menneskekroppen., comment=For eksempel "hele kroppen", "ansiktet" eller "høyre kinn". Hvis navn på sted på kroppen er fullstendig identifisert i elementet "Strukturert anatomisk lokalisasjon", er dette elementet unødvendig å ta med., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Valgfritt, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0011], code=at0011, itemType=SLOT, level=1, text=Strukturert anatomisk lokalisasjon, description=Angivelse av en strukturert anatomisk lokalisering av det undersøkte organsystemet eller anatomiske strukturen., comment=Hvis anatomisk lokalisasjon er entydig identifisert i elementet "Undersøkt organsystem eller struktur" er dette SLOTet ikke nødvendig å benytte., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_location.v1 og spesialiseringer Eller
openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_location_clock.v0 og spesialiseringer Eller
openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_location_relative.v1 og spesialiseringer, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0002], code=at0002, itemType=ELEMENT, level=1, text=Uten anmerkning, description=Utsagn om at ingen avvik var oppdaget ved undersøkelsen (U.a.)., comment=Registrer som Sann dersom ingen avvik ble oppdaget ved undersøkelsen. Spesifikke utsagn om undersøkelsen kan registreres i dataelementet "Fortolkning". Registrerer man "Uten anmerkning", vil registrering av andre dataelementer i arketypen være overflødig med unntak av dataelementet "Fortolkning", som kan være nyttig om en har behov for en normalbeskrivelse., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Valgfritt, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_BOOLEAN, bindings=null, values=Tillatte verdier: {true}, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0003], code=at0003, itemType=ELEMENT, level=1, text=Klinisk beskrivelse, description=Fritekstbeskrivelse av de overordnede funnene ved den fysiske undersøkelsen., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Valgfritt, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0004], code=at0004, itemType=SLOT, level=1, text=Spesifikke funn, description=Ytterligere strukturerte detaljer om undersøkelsesfunnene., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
Alle ikke eksplisitt ekskluderte arketyper, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0005], code=at0005, itemType=SLOT, level=1, text=Multimediarepresentasjon, description=Digitale bilder, video eller diagram som representerer undersøkelsesfunnene., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
openEHR-EHR-CLUSTER.multimedia.v1 og spesialiseringer Eller
openEHR-EHR-CLUSTER.multimedia.v0 og spesialiseringer, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0006], code=at0006, itemType=ELEMENT, level=1, text=Fortolkning, description=Enkelt ord, setning, frase eller kort beskrivelse som representerer den kliniske betydning og viktigheten av funnene ved den kliniske undersøkelsen., comment=Koding med terminologi foretrekkes når mulig. For eksempel "normal undersøkelse" eller "tympanisk membran perforasjon"., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0007], code=at0007, itemType=ELEMENT, level=1, text=Kommentar, description=Ytterligere fritekst om funn ved undersøkelsen, som ikke dekkes av andre elementer., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Valgfritt, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/items[at0008], code=at0008, itemType=SLOT, level=1, text=Undersøkelse ikke utført, description=Detaljer for å eksplisitt registrere at denne undersøkelsen ikke ble utført., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Valgfritt, gjentagende, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Inkluder:
openEHR-EHR-CLUSTER.exclusion_exam.v1 og spesialiseringer Eller
openEHR-EHR-CLUSTER.exclusion_exam.v0 og spesialiseringer, extendedValues=null]], minIndents={}, termBindingRetrievalErrorMessage=null]